李艳传承国医大师李济仁论治骨痹之思路与方法*

王传博，舒 春

(1.安徽医科大学第二附属医院中医科，安徽 合肥 230601； 2.铜陵市中医院风湿科，安徽 铜陵 244000)

李艳为皖南医学院弋矶山医院主任医师，安徽省名中医，博士研究生导师，国医大师李济仁学术传承人，国家级非物质文化遗产“张一帖内科”代表性传承人，国家中医药管理局重点学科中医痹病学科带头人，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者作为第六批全国老中医药专家学术经验继承人，有幸侍诊左右，偶获心得。痹证是临床常见疾病。中医诊治痹证疗效明确、优势明显，古今医家论述丰富。《黄帝内经》最早提出了痹之病名，并专辟“痹论”篇，提出皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹合称为五体痹，肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹合称为五脏痹。后世医家论痹从风寒湿热者众之，从五体、五脏论述者寡之。自《金匮要略》倡三痹学说并奠定了治疗学基础后，后世多言三痹，五痹之说日趋淹没[1]。然临床上如能注重从五体、五脏论治，可在明确病证本质上掌握其发生发展变化规律，具有重要临床意义。李艳主任幼承家学，多有创新，诊治痹证近四十年，颇有心得。现将李艳主任诊治五体痹之骨痹的思路与方法介绍如下。

1 病名溯源

骨痹之名首见于《黄帝内经》，原文为“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹”。《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《诸病源候论》曰：“冬遇痹者为骨痹，则骨重不可举，不随而痛。”《济生方》曰：“骨痹之为病，应乎肾，其状骨重不可举，不遂而痛且胀。”《张氏医通》曰：“骨痹者，即寒痹、痛痹也。其证痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿。”《痹证通论》[2]曰：“凡风寒湿热等邪气侵入骨及关节，阻滞经脉气血，出现关节疼痛、肿胀或红肿热痛，甚至关节变形弯曲、僵直、不能站立行走者谓之骨痹证。”

2 病证要点

骨痹病位在骨，日久可传及肾，亦可引起心、肺等多脏器损害。其病因有内、外之分：内因主要责之于肾虚，先天不足、肾气亏虚，或后天失养、房事不节、肾精耗损，或惊恐伤肾等；外因主要为触冒风寒，或因露宿乘凉，或因水湿浸渍，或因淋雨远行，亦有湿热毒邪内侵，或有痰湿瘀浊留滞于骨。病理产物主要为痰湿瘀血。初期多实、多热，后期多虚、多寒。本病的证候主要有“骨重不可举，骨髓酸痛”“疼痛如掣”“卷肉缩筋，肋肘不得伸”“举节不用而疼，汗注烦心”“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头昡短气，温温欲吐”“历节痛，不可屈伸”“痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿”“寸口脉沉而弱……历节黄汗出”等。概括起来，骨痹的主要症状是一个或数个关节疼痛、肿胀、屈伸不利，甚或关节僵直不用。西医学的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎等均属骨痹范畴。

3 临证论治

3.1 风湿证

症见：游走性关节酸痛、肿胀，屈伸不利，恶风，肢体重痛，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。治宜疏风解表，祛湿通络。予以羌活胜湿汤加减，药物组成：羌活、独活、防风、防己、秦艽、桂枝、白芍、透骨草、炙甘草。

3.2 寒湿证

症见：关节冷痛，多有定处，甚或关节变形；患处皮肤发凉，甚则寒冷至骨，得热则缓，遇寒加剧，舌淡，苔白腻，脉沉迟。治宜温经散寒，除湿止痛。予以乌头汤加减，药物组成：制川乌、制草乌、炙麻黄、桂枝、细辛、防己、透骨草、露蜂房、骨节草、炙甘草。

3.3 湿热证

症见：关节红肿发热、酸胀疼痛、得凉则舒、屈伸不利，多汗，头身重痛，心烦口微渴，口苦黏腻，纳差，舌红，苔白厚腻或黄腻，脉滑数或濡数。治宜清热利湿，通络止痛。予以清络饮加减，药物组成：川萆薢、川黄柏、苦参、青风藤、蒲公英、当归、鸡血藤、活血藤、雷公藤(先煎)、生地黄。

3.4 热毒证

症见：关节红肿疼痛剧烈，手不可触，痛苦攻心，时出黄色黏汗，伴全身高热，面赤气粗，口渴咽干，心烦躁动，溲黄便结，舌红绛，苔黄燥，脉洪数有力。治宜清热解毒，凉血止痛。予以二十四味败毒散加减，药物组成：土茯苓、黄柏、知母、连翘、栀子、忍冬藤、生地黄、当归、牡丹皮、甘草。

3.5 痰瘀证

症见：关节肿胀明显，疼痛剧烈，屈伸不利，或关节变形，寒热不显，或肢体抽掣，舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。治宜化痰散瘀，活血通络。予以益肾清络活血方加减，药物组成：炙黄芪、炒当归、活血藤、鸡血藤、青风藤、半夏、雷公藤(先煎)、苦参、萆薢、黄柏、蜈蚣、乌梢蛇。

4 病案举例

4.1 骨痹之湿热痹阻证

患者，女，56岁，2018年4月16日初诊。主诉：周身关节疼痛5年，加重半个月。患者5年前因劳累后出现下肢及足底疼痛，未予重视，后来出现双手晨僵现象，指间关节疼痛、肿胀变形，曾于外院确诊为类风湿关节炎，间断服药(具体用药不详)，疗效不佳。半个月前出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛、肿胀、活动受限，局部有热感，时伴头晕、乏力、纳差，二便尚调，夜寐安，舌质红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：骨痹，辨证为湿热痹阻证。治宜清热利湿，通络止痛。予以清络饮加减，处方：生黄芪30 g，萆薢15 g，黄柏9 g，苦参9 g，青风藤10 g，蒲公英 30 g，当归15 g，鸡血藤15 g，活血藤15 g，雷公藤10 g (先煎)，细生地黄25 g，土茯苓25 g，全蝎6 g。15剂。每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。二诊：服药15剂后，各关节肿胀减轻，局部热感好转，仍有晨僵，关节疼痛、活动受限，口干欲饮，食欲渐增，舌质红，苔薄黄，脉弦数。上方加制延胡索20 g、川蜈蚣1条。15剂。每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。三诊：关节肿痛明显好转，尚存轻度晨僵，二便自调，舌质红，苔薄黄，脉弦。病情逐渐缓解，正气渐复，痹闭已获宣通。守上方，去全蝎，加威灵仙15 g。15剂。每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。半年后随访，病情稳定。

按 患者系因先天禀赋不足，加之劳逸失度，正气亏虚，湿热之邪内侵，气机不利，经脉阻滞，流注骨节。治疗当以清热利湿，通络止痛。清络饮中萆薢、黄柏、苦参、青风藤有清热除湿、通络开痹之效；重用黄芪甘温以补无形之气、有形之血，气足则引血滋润骨节；雷公藤祛风除湿，消肿止痛，通经活络，对疼痛尤其肌肉疼痛，疗效较好；土茯苓不但利湿之功强，而且通络之效宏，善搜剔湿热之蕴毒；蜈蚣性善走窜，通达内外，功能息风止痉，攻毒散结，通络止痛，常用于风湿顽痹；鸡血藤、活血藤、当归以加强养血活血祛风通络之功。全方共奏清热利湿通络、益气活血止痛之效，合该案病机，故疗效满意。

4.2 骨痹之痰瘀痹阻证

患者，女，48岁，2018年5月18日初诊。主诉：反复发作性全身多关节疼痛8年，加重1个月。患者8年前无明显诱因出现右手拇指关节疼痛，未予重视，渐出现双手晨僵，双手手指关节、腕关节、肘关节、双膝关节疼痛，曾于外院确诊为类风湿关节炎，多处医治，疗效欠佳。近1个月双手晨僵明显，周身关节疼痛加重、时有刺痛、夜间尤甚，双手变形，左手中指关节、左腕关节肿胀，双上肢上举、背屈受限，时有胸闷、心烦，头昏，口干不欲饮，纳差，便秘，夜寐尚可，舌质暗红、有散在瘀点，苔白腻，脉细涩。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：骨痹，辨证为痰瘀痹阻证。治宜益肾清络，化瘀止痛。予以益肾清络活血方加减，处方：炙黄芪30 g，炒当归15 g，活血藤15 g，鸡血藤 15 g，青风藤 9 g，半夏9 g，雷公藤(先煎)10 g，苦参9 g，萆薢12 g，黄柏 9 g，蒲公英 25 g，火麻仁(打)30 g，川蜈蚣1条，乌梢蛇10 g。30剂。每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。二诊：各关节疼痛减轻，左手中指关节、左腕关节仍有轻度肿胀，晨僵好转，无明显胸闷、头昏，纳可，二便自调，夜寐安，舌质红、有散在瘀点，苔薄白，脉细涩。效不更方，上方去火麻仁30 g，加生地黄20 g、八楞麻15 g、豨莶草20 g。15剂。每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。三诊：服药后自觉关节疼痛明显减轻，无关节肿胀，轻度晨僵，双上肢上举、背伸受限较前好转，纳可，二便调，舌质红，苔黄，脉细。病情日趋好转，守上方，去半夏，继进15剂。每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。嗣后守上方随症加减，继续调治月余，诸症消失。

按 患者病程较长，病久正气不足是导致该病发生的根本原因。风、寒、湿、痰、瘀诸邪互为交结，凝聚不散，痹阻经络，反复发作。治宜益肾清络活血，祛痰化瘀止痛。方中苦参、黄柏、青风藤、萆薢功擅清热除湿、通络开痹；土茯苓泄浊解毒；蒲公英清热解毒，除湿止痛；忍冬藤祛风除湿，舒筋活血，通络止痛；乌梢蛇配蜈蚣祛风止痉，攻毒散结，为治久痹、顽痹之要药，且其具走窜之性，可引诸药至病所；八楞麻、豨莶草祛风除湿，通经络，利关节；黄芪补气养血。诸药合用，共奏益肾清络活血、祛痰化瘀止痛之效。

5 讨 论

骨痹病位在骨，以肢体关节沉重、痛剧，甚则强直畸形、拘挛屈曲为主要表现[3]。骨痹一直是风湿病研究中的重要内容。张燕霞等[4]通过对骨痹的古代中医文献研究提出骨痹病位在骨，关键在肾，与肾、肝、脾、肺关系密切，治疗以填补肾精为主，兼以祛风散寒、除湿通络。孙志涛等[5]研究发现古人在治疗骨痹时，认为肝肾亏虚是发病根本，以滋阴补肾、活血化瘀、温里除湿、补虚活络等为法进行药物组合。亦有学者提出骨痹应从脾论治[6]，以及从六经辨证论治[7]。李艳主任认为骨痹乃因先天不足、肾气亏虚，或后天失养、房事不节、肾精耗损，或惊恐伤肾等，使风寒湿热毒邪内侵，或有痰湿瘀浊留滞于骨。临床表现多虚实夹杂，临证当详察临床之变，深究发病之因，据病机之异同，或清热，或散寒，或除湿，或化痰，或活血，可健脾，可固肾，以随证治之为要。