从“肝肾同源”探讨系统性红斑狼疮和妊娠*

2020-01-10赵志娜李松伟

中医研究 2020年3期

赵志娜，李桓，李松伟

(1.河南中医药大学，河南郑州 450008； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE) 是一种自身免疫性疾病，多见于育龄期女性，可累及全身多个系统与器官。目前SLE的国内妇女发病率大约为113/10万。大约50年前，SLE是妊娠的禁忌证[1]，随着医学水平的进步与发展，SLE患者妊娠的成功率较前明显提高，但妊娠期间SLE的复发率为25%～65%[2]；而SLE合并妊娠结局中，流产约20%，死产约3%[3]，早产约33%，先兆子痫16%～30%，胎儿宫内发育迟滞(intrauterine growth retardation，IUGR)约30%[1,4]。由此可知，SLE合并妊娠仍具有很大风险。目前西医治疗主要以小剂量糖皮质激素、抗疟药、抗凝药(合并有抗磷脂综合征)、环孢素及对症治疗为主;然而，上述药物均具有广泛的副作用，且在治疗上有一定的局限性。中医学认为：SLE的病机是本虚标实，本虚即肝肾亏虚,肝肾同治在妇科疾病中得到了广泛的运用[5-7]。因此，基于整体观念及辨证论治的中医学理论体系，从肝肾同源探讨SLE与妊娠具有重要意义。

1 肝肾同源理论

肝肾同源也称为“乙葵同源”。最早阐述其生理及病理关系并提出肝肾同治理论的为《黄帝内经》，汉金元是其深化阶段，形成阶段见于明清时期，现代通过实验、临床等各方面对其进行了理论和实践的充实[8]。肝肾同源主要体现在以下3个方面。①精血同源：肝藏血，肾藏精，精血结由脾胃所运化的水谷精微进行充养。《张氏医通》曰：“精不泄，归精于肝而化清血。”指出肾精可化为肝血，而肾封藏之精，需要肝血的滋养和维持。②藏泄互用：肝主疏泄，肾主封藏。肝的疏泄可使肾气封藏有度，而肾气的封藏功能可防止肝脏疏泄太过。肝肾两脏相反相成。③阴阳互滋互用：肾之阴阳为五脏阴阳之本，肾阴可滋养肝阴，但同时又制约肝阳升发太过；肾阳不仅可以温煦肝脉，又可防止肝脉过寒。

2 肝肾同源与SLE

现代研究表明SLE是一种多基因病[9]，这与先天不足是SLE发病基础的认识不谋而合。SLE约有90%患者出现肾脏病变，其死亡率为25%～29%[10-11]；劳累及房劳过度均会损伤肾脏。纵观SLE病史，出现肝功能异常的为25%～50%，肝脾肿大的约23%[12]，可损伤肝之阴阳；病程的长久与复发、经济的压力、形体样貌的改变等会使SLE患者产生精神负担，甚至出现焦虑、抑郁症状；肝主疏泄，喜条达，情志不畅可致肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，日久伤阴。由上述可知，肾精可化为肝血；肾精不足时，可母病及子致肝血不足，而“血为气之母”，《张氏医通·诸血门》提出“气不得血，则散而无统”，肝血不足其养气、载气能力不足，导致肝气不足，肝肾亏虚，临床上可见腰膝酸软、畏寒肢冷等肝肾亏虚症候。《素问·水热穴论篇》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”肾气不足，对水液代谢的主司调节失调，出现下肢浮肿、尿中出现蛋白等狼疮性肾炎症状；肝郁化火，火盛伤阴，出现腰酸、口眼干、视物不清、舌质红、苔少等肝肾阴虚证。

3 肝肾同源与妊娠

《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉少……”指出肾气在女子的生长、发育、生殖、衰老密切相关，也指出肾气盛天葵才至，即肾为天癸之源与《傅青主女科》中提出的“经本于肾”相吻合。《难经》曰：“命门者……女子以系胞。”指出肾脏与胞宫相联系，肾脏主司开阖，同时也主子宫的藏泄正常。《景岳全书·妇人规》曰：“盖白带……精之余也。”即生理性白带为肾精所化，经带均与妊娠关联密切。而“肾-天癸-冲任-子宫生殖轴”女性生殖轴理论充分说明了肾脏在妊娠中的重要性。“女子以肝为先天”“女子以血为本”，肝藏血，为经血之源，肝血充足，冲脉血液充盛，才能保证月经的正常来潮，月经正常来潮为妊娠的前提。《景岳全书·妇人规》曰：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”这与现代所提出的“肝司生殖”相吻合[13]。《素问病机气宣保命集·妇人胎产论》曰：“妇人童幼天癸未行之间，结属少阴；天癸既行，结从厥阴论之。”可见肝肾的重要性。肾主封藏，肝主疏泄，两者开合协调，才能使藏泄正常，为妊娠的正常提供重要的保证[14]。

4 从肝肾同源认识SLE合并妊娠的并发症

SLE合并妊娠期间发生妊娠恶阻、流产、死产、早产、妊娠期高血压、子痫、IUGR等的几率较不合并SLE时明显增加，对此应早期预防、诊治，防止上述情况发生。以下从肝肾同源理论探讨SLE与妊娠恶阻、流产、IUGR、妊娠期高血压、子痫之间的关系。

4.1 妊娠恶阻

妊娠恶阻即中医学所讲的“子病”“病儿”，其发生病机为冲气上逆，胃失和降。《诸病源候论·恶阻病》曰：“此由妇人原本虚弱，血气不足，肾气又弱……而有妊病也。”指出引起子病的根本原因为肾虚、血气不足；而肝藏血，故可理解为肝肾不足。《傅青主女科》则认为子病是由“肝血太燥”“肝急则火动而逆也”所引起的，因孕后血聚养胎，肝血易虚，则导致肝火益旺，可知此肝火为虚火。而SLE病变过程中亦会出现肝肾亏虚，两者合并，则使肝肾愈加亏虚。生理上，肝肾两脏均可促进脾胃运化，故肝肾不足，脾胃运化功能减弱，而妊娠期冲脉较盛，冲脉起于胞宫又隶属于阳明，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，故可出现恶心、呕吐等症状。“肝血太燥”则易导致肝气犯胃，胃失和降，遂致子病。正如《傅青主女科》言：“妊娠呕吐属肝夹冲脉之火冲上。”

4.2 流产

先兆流产相对应的中医学名称为“胎漏”“胎漏不安”，先兆流产的主病机均为冲任受损，胎元不固，即本虚是其根本原因。《女科经论·引女科集略》曰：“女之肾脏系于胎……若肾气亏损，便不能固摄胎元。”指出肾虚是胎元不固的原因之一。《女科证治》曰：“妇人有孕，全赖血以养之……”指出血虚不利于胎儿成长。而肾主系胞，为冲任之本，冲脉为“十二经脉之海”，为“血海”，而肝藏血，也为“血海”，SLE患者本身肝肾不足，故SLE合并妊娠后，肝肾亏虚致冲任失固，胎元失养，可导致妊娠期出现先兆流产。《图书编》曰：“肝者，凝血之本。”肝气不足，则藏血失职，可引起出血，先兆流产多伴随有阴道出血。SLE患者常有一定的精神负担，而SLE合并妊娠时，患者多处于紧张、焦虑状态，这易致肝气郁滞，气郁不能行血，则致血瘀，且此类患者常有肾虚的病变基础，故可出现妊娠后腰酸腹痛下坠、阴道时有出血、色黯红等肾虚血瘀证。在此，若胚胎或胎儿发育正常，经过适合的安胎治疗，可继续妊娠；若病情继续发展，最终会发展成为难免流产、完全流产。

4.3 胎儿宫内发育迟滞

IUGR在中医学方面称为“胎萎不长”“妊娠胎萎缩”等，主要病机为气血不足以荣养胎儿。现代研究认为血瘀与胎萎不长也密切相关[15]。《景岳全书·妇人规》曰：“妊娠胎气本乎血气，胎不长者，亦惟血气之不足耳。”指出IUGR的主要病机在于气血亏虚。《陈素庵妇科补解》曰：“妊娠忧郁不解……胎燥而萎。”即肝气郁结是IUGR的主要原因。素体肝肾亏虚，气血不足，不能荣养胎儿，最终出现IUGR；肝气抑郁，气郁化火，火盛伤阴，阴虚血瘀，同时肝肾气虚，气虚血瘀，两者均形成瘀血妨碍胎儿生长，导致IUGR。SLE相关的免疫复合物沉积会使全身出处于高凝状态、胎盘血流关注低，从而影响胎儿的生长，出现IUGR[16]。

4.4 妊娠期高血压和子痫

妊娠期高血压，中医学称为“子晕”“妊娠眩晕”，其病机主要为阴血不足、肝阳上亢。SLE病理演变过程中常出现肝阴不足，阴不能制约阳，肝气升发太过，上扰清窍，发为眩晕，正如《类证治裁·眩晕》所言：“由肝胆乃风木之脏……震眩不定。”妊娠后期可有头晕目眩、视物模糊、口干咽燥等肝肾阴虚的症候。《临证指南医案》曰：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木不滋荣，故肝阳偏亢。”肾精不足，不能滋养肝阴，导致肝阳偏亢。肾为封藏之本，肾气不足，固摄失常，导致精微下泄，故子晕尿常规检查时可见尿蛋白。肾主水，肾阳不足，则蒸腾功能失常，开阖不利导致水泛肌肤，故子晕可出现眼睑、双下肢浮肿，子晕若控制不佳可发展成子痫。《沈氏女科辑要·妊娠似风》将子痫的病机概括为三方面：“一为阴亏，二为气滞，三为痰饮。”患者素体肝肾阴虚，妊娠后血聚养胎，阴血愈虚，肝阳上亢，临产或新产后，阴血暴虚，筋脉劲急，可出现手足抽搐、腰背反张等肝风内动症状。分娩前后，阴血聚下，造成阴虚于下，火旺于上，火灼津伤液，炼化为痰，痰火上扰清窍，故有头晕、头痛，甚则昏不知人的临床表现。由此可知，子晕、子痫的病变与肝、肾两脏密切相关。

5 从肝肾同源认识妊娠期SLE病情活动

从《素问·上古天真论篇》中女子7～49岁的描述中，可知天癸并非指月经，而是与人的生产发育生殖相关的精微物质，当今多数学者也认为天癸更倾向于雌激素。天癸来源于肾精，雌激素经过2-羟基化代谢后，最终在肝脏灭火，肾泌尿系排除类儿茶酚胺物质[17]。由此可见，雌激素(天癸)来源于肝肾，又经过肝肾所代谢。雌激素水平会随着妊娠周期的增加而增长，而现代关于SLE与妊娠的研究表明高雌激素水平对SLE的发生及病情活动有促进作用[18]。雌激素水平的增加主要靠肾精及肝血维持，这会使孕妇形成阴血虚型体质[19]。阴虚则火旺，故妊娠期间多表现为喜冷畏热。血虚则濡养功能减退，妊娠期特别是妊娠晚期多出现乏力、贫血等症状。肾精肝血不足可使处于稳定期的SLE出现活动。分娩时亡血伤津，气血骤亏，肝肾严重不足，也易使SLE患者出现病情复发。