治胃六法在胃脘痛中的临证运用*

2020-01-10高翔

中医研究 2020年3期

高翔

(河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008)

随着现代人们生活习惯的改变及心理工作压力的影响，胃肠疾病明显增多。胃脘痛是上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要表现的病症，常见于西医的急慢性胃炎(慢性糜烂性胃炎)、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室等多种疾病，是临床上的常见病、多发病，其病因病机较为复杂。《黄帝内经》认为其病因主要有寒厥入胃、热客于胃、食滞胃胀、气滞胃脘、木郁犯胃、脾病及胃。李东垣认为胃脘痛的主要病因是客寒犯胃、饮食伤胃、脾胃气滞，其主要病机为“脾胃虚弱，而也火乘之，不能滋荣上焦元气，遇冬肾与膀脱寒水旺时，子能令母实，致肺金大肠相辅而来克也乘脾胃，此大复仇也”。在此基础上，笔者经过多年临床实践，总结其病因主要为外邪犯胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱；根据“不通则痛、不荣则痛”，认为主要病机包括寒凝而痛、食积而痛、气滞而痛、火郁而痛、血瘀而痛、阳虚胃失温养而痛、阴虚胃失濡养而痛等；临证上总结提炼出“治胃六法”，即疏肝平胃、通降顺胃、温阳化胃、解郁清胃、消导安胃、健脾益胃。此六法不但适用于胃脘痛，而且脾胃系疾患均可用之，效如桴鼓。

1 疏肝平胃

在五脏中，肝与脾胃同属于中焦，相互位置密切。脾胃属土，主受纳腐熟水谷，化生气血；肝属木主疏泄，调畅周身气机，性喜条达。肝与脾胃表现在生理功能上相互为用。五行相生相克，肝木脾土，肝的病理变化可引起脾胃的病变，肝气太盛，肝气横逆犯胃及肝的疏泄功能失调均可出现胃脘痛，《素问·至真要大论篇》载：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”最早提出肝气致胃脘痛。叶天士在《临证指南医案》中言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”疏肝平胃在临床上通常分为疏肝解郁和胃、疏肝清热和胃、滋阴柔肝和胃、疏肝活血和胃等。赵琰等[1]认为肝气郁结可影响胃肠蠕动。在临床上，因肝气不舒所致胃脘痛，常表现为胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脉沉弦。治疗上常采用疏肝平胃法治疗，方选柴胡疏肝散加减，能收到满意效果。

2 通降顺胃

胃为六腑之一，胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，以通为用。无论气、血、痰、食等各种病理产物阻滞于胃肠，胃气不通，不通则痛，皆可形成胃脘痛。《景岳全书》记载：“因食、因寒、因气不顺……属实邪，当以理气为主。”可见胃脘痛主要是各种病因导致胃气不畅，其病机不离气机。胃属阳土，为六腑之大源，以通降为主，不宜阻塞郁滞，故采用通降顺胃的治法，往往疗效确切。方选六磨汤、承气类方、消痞丸、木香槟榔丸等化裁。

3 温阳化胃

寒邪是胃痛最为多见的致病因素。陈氏曾言：“余治胃痛一症，名传海外，率皆寒痛居多。”[2]正如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”胃痛患者常出现胃寒怕凉，即喜温喜按，正是内有寒气的征象，陈氏以痛时喜按、天雨隐隐觉痛、喜热饮为辨证寒痛之要点[2]。寒痛亦以驱寇方为基础方，加良姜、附片，增强温中散寒之效力。阳气具有生化、蒸腾等作用，脾胃之阳气足，则能腐熟水谷。笔者在跟随恩师唐祖宣国医大师学习的过程中，受其“温阳法”学术思想的启发，又据临床多年观察。胃痛病无论是食积、湿热，无论肝郁脾虚、肝气犯胃，抑或脾胃虚弱，根本原因均为脾胃运化腐熟水谷功能失职、运化无权，进而导致胃气壅滞、传输无力、通降失司，出现不通则痛。寒则凝，温则行。据此，除胃热炽盛、湿热中阻等实热证胃痛以外，其他证型胃痛 (不通则痛)之病机多为中焦脾胃(阳)气弱运化无力、气滞食阻、邪壅胃腑，从而导致胃气升降失调，凝滞不通而痛。正所谓寒则腐熟无能，寒则食滞不化，寒则气机阻滞，寒则湿停碍胃。在用药上，无明显胃热(或湿热)证象者，均可选用干姜、草豆蔻、桂枝、高良姜；胃寒证较重者，可加用川椒、白胡椒；兼有食欲不振、纳谷不馨者，酌用八角茴香、小茴香、草果、荜拨；胃病(胃寒)日久者，可酌加肉豆蔻、肉桂，兼补脾肾之阳；胃寒兼有形寒肢冷、小便数等肾阳不足证象者，用制附子、肉桂温补肾阳。

4 解郁清胃

此法针对肝胃郁热之邪。胃者，受纳水谷之器。随着现代人生活节奏的加快，情志病的发病率逐渐升高。情志不畅，无论是寒湿之邪久而难祛还是素体脾胃虚弱运化失职，均可致郁热的形成。李东垣认为“先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后胃气不行”。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”临床胃脘痛发作多与情志失调等关系密切。《临证指南医案》记载：“情志不遂，肝木之气逆行犯胃。”肝属木，脾与胃互为表里，今情志不畅，肝气逆行犯胃，胃失和降，其为肝木克土，故胃脘痛的发生多与情志所伤关系密切，若情志失调，肝气郁滞，日久化火，横逆犯胃，胃失和降，易发为气郁化火之症。朱丹溪云：“凡郁皆在中焦。”在临床上主要表现为胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。治法为疏肝泄热和胃。方选化肝煎。

5 消导安胃

消导之法主要针对饮食积滞所致胃脘痛。饮食不当可形成胃脘痛的多种病因：暴饮多食，胃之受纳过量，纳谷不下，腐熟不及，食谷停滞而痛；饮酒过度，嗜食肥甘辛辣之品，则蕴湿生热，气机壅滞；过食生冷、寒凉药物，则易耗损中阳，日积月累，则胃肠之阴阳失调，而出现偏盛，产生偏寒偏热或寒热错杂的胃肠病症。《黄帝内经》认为“饮食自倍，肠胃乃伤”，李东垣也认为“饮食不节则胃病”。《医学正传·胃脘痛》曰：“致病之因，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎熬，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛。”故饮食太过、不及或饥饱不定或五味偏嗜均可致胃脘痛。临床症见：胃痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，或吐不消化食物，吐食或矢气后痛减，或大便不爽，苔厚腻，脉滑。方选保和丸、枳实导滞丸。

6 健脾益胃

胃脘痛虽病位在胃，但脾胃互为表里，脾主运化以升为健，胃主受纳以降为和，两者是中焦气机升降枢纽，脾胃又同为后天之本、气血生化之源，故胃痛病机与脾有密切关系。《医门法律·痰饮门》曰：“痰饮之患，未有不从胃起者矣。”《景岳全书·卷之二十五心集·杂证谟·心腹痛·论证》曰：“凡血瘾食积而为胀痛者，必痛有场所而胀无休息。”脾失健运，则中焦痰热积滞，可发为胃脘痛。临床多选香砂六君子汤、建中汤类、平胃散等方化裁。

在临床上，疏肝平胃主要针对肝气犯胃，温阳化胃主要针对寒邪为病，消导安胃主要针对饮食伤胃，解郁清胃主要针对各种原因所致肝胃郁热，以上四法则为祛邪之法。通降顺胃则为各种有形实邪所致胃气不降，为治标治法；健脾益胃则为改善脾胃功能，增强其生理功能，是为治本治法。故针对不同病机，“治胃六法”常相兼为用。

7 病案举例

例1 患者，男，61岁，2017年11月4日初诊。主诉：胃脘部不适20余年，加重伴疼痛8个月。现症：胃脘部疼痛，餐后胸骨食道处亦疼痛，反酸、烧心明显，排气困难，不恶寒，纳一般，大小便可，舌质稍暗红，苔薄白，脉弦。胃脘部不适20余年，长期服用西药，时好时坏，效一般。2017年3月晨起查胃镜提示慢性红斑性胃炎、反流性食管炎。西医诊断：①慢性红斑性胃炎；②反流性食管炎。中医诊断：胃脘痛，证属脾胃气虚。治宜健脾益胃，通降顺胃。方予新香砂六君子汤加减，处方：木香6 g，党参20 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻12 g，陈皮6 g，半夏12 g，枳实12 g，姜厚朴9 g，炒山药12 g，炒薏仁20 g，吴茱萸9 g，黄连6 g，蒲公英5 g，炙甘草6 g。7剂。1 d 1剂，分2次水煎温服。2017年11月11日二诊：服药后效可，胃脘部、餐后胸骨后疼痛明显减轻，排气多，反酸、烧心，纳可，大小便可，舌脉同前。药已中的，守前方，加酒大黄3 g，增强通降顺胃之效，续服7剂。2017年11月18日三诊：服药后胃脘部、胸骨后疼痛已不明显，仍反酸、烧心，遇冷后明显，较前稍减轻，自觉有气上返，咽喉不利，纳眠可，二便可，舌质淡，苔薄白，脉弦。增加温阳化胃之法，给予中药汤剂口服，处方：党参20 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻12 g，陈皮6 g，半夏12 g，枳实12 g，黄连6 g，蒲公英3 g，炙甘草6 g，干姜3 g，酒大黄(后下)4 g。7剂。2017年11月25日四诊：服药后烧心消失，偶有反酸，持续时间、程度较前明显缩短，咽喉不利、咳嗽消失，纳可，二便可，舌脉同前。效不更方，守方续服15剂。

按脾胃同居中焦，主受纳、腐熟为气血生化之源、后天之本。患者胃脘部不适20余年之久，久病多虚，加之饮食(药)不节，出现胃脘部疼痛、反酸、烧心、排气不畅等症状，故首诊以健脾益胃、通降顺胃为主，予新香砂六君子汤加减合左金丸辛开苦降、清胃平肝，使中焦气机调畅。二诊时诸症减轻，仍反酸烧心，受冷后加重，结合患者舌质淡，去吴茱萸，加干姜，采用温阳化胃之法。经过治疗后，反酸烧心明显减轻，药已中的，续用15剂，使多年之疾苦得除。本案例首先采用健脾益胃、通降顺胃之法，标本兼治，再结合病机采用温阳化胃祛邪之法，使邪气去，脾胃功能改善，多年之旧疾则痊愈。本方妙在少量干姜与大黄合用，一升一降，调理脾胃之机；少量公英既制约诸药之燥性，又有清胃郁热之功。诸药合用，共奏脾胃升降运化之效。新香砂六君子汤是笔者治胃六法之代表方。

例2 患者，女，46岁， 2018年5月19日初诊。主诉：胃脘痛半年。现症：食冷即胃痛，伴腹泻、恶心，无反酸打嗝嗳气，因常年夜班工作，休息一般，近期体质量减轻，常觉乏力身重，平素情绪烦躁易怒，汗出较多，其面色枯黄少泽，情绪不稳，眼球突出，指甲不荣，手掌端及前臂发黑发暗，追问患者病史有甲亢和肋骨骨折，舌质淡，苔白，脉沉滑缓。西医诊断：糜烂性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属肝胃不和。治宜健脾益胃，温阳化胃，疏肝平胃。方予自拟新香砂六君子汤加减，处方组成：木香6 g，砂仁9 g，党参20 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炒枳壳12 g，当归10 g，炒白芍10 g，干姜5 g，厚朴6 g，酒大黄3 g，香橼6 g，蒲公英5 g，炙甘草9 g。7剂，1 d 1剂，水煎，分2次饭后温服。2018年5月26日二诊：服药3剂胃痛恶心始减轻，已不多汗，喜其眼觉舒服，眼突及目珠干涩不适感稍轻，现食进纳香，体重较前有增加。舌质转淡红，苔白嫩，脉沉缓。上方加炙黄芪12 g、炒槟榔6 g，再服10剂。2018年6月5日三诊：胃痛较前疼痛程度和次数都大为减轻，夜里3点吃西红柿又引起胃痛不适，服药后精神好转，自觉面色已不似先前枯暗无血色，眼周黧黑斑色稍淡，眼睛胀减轻，纳可，眠可，舌质淡，苔薄白。前方加炒山药10 g，再服15剂以巩固疗效。随访，已无大碍。

按患者平素脾胃虚弱、胃阳不足，复感外寒、生冷油腻食物导致胃痛，因常年熬夜工作，夜中加餐、饮食不节而致脾胃虚弱，宗脾胃乃后天之本；脾胃虚弱则气血生化乏源，无以濡养头面肌肤出现面目晦暗少泽，眼睛干涩瘀胀；是以“脾属土，位居人身之正中、居中央以灌四旁”，脾升胃健则血气津液周流无碍，五脏六腑、经络肢节、头面手足皆能赖脾气濡润滋养，故脾病则四肢不用而身体沉重乏力，身体瘦弱；脾阳虚不能运化水湿，故稍食生冷水果而大便溏泄，面色枯黄则已见其真脏色；脾虚胃阳不足症见恶心反胃、脾虚胃弱中焦气滞作痛而胃脘不适，舌淡白，苔白嫩脉沉、缓、滑之象亦提示其虚象。脾失健运，胃气失和，气血失养，产生周身乏力不适。平素有甲亢实是气血不能濡其上窍，熬夜致阴精暗耗而化火；经言精不充则气不足，气不足则神不旺，其人面目枯暗少泽、眼干涩淤胀、烦躁易怒实是明证，木之气温，温升不已，方能化火、脾胃虚弱，升降失职、脾气不濡、木气失于调达而目胀涩。本案针对其病机初诊采用健脾益胃、温阳化胃、疏肝平胃3法合用，方选新香砂六君子汤加干姜、香橼、酒大黄。二诊加用黄芪、槟榔，增加其消导安胃之法。三诊略加生山药以滋润血脉，固摄气化，填补脾肾之阴，其色白味甘，生用柔润以养血脉精神，虑患者肠胃娇嫩而痛，一能顾护胃气、补益脾肾，再能缓制大黄泻下之功。全方药物药量精当配伍严谨合理。采用“治胃四法”：健脾益胃，温阳化胃，疏肝平胃，消导安胃。本案治标、治本、祛邪三法合用而治之，患者半年的胃脘痛得以缓解，病理体质得以改善，可谓效如桴鼓。