从经筋病探讨眼肌型重症肌无力
2020-01-10郑笑赵瑞珍朱文婷程翰林
郑笑,赵瑞珍,朱文婷,程翰林
眼肌型重症肌无力是抗体介导的神经肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处传递障碍[1]的自身免疫性疾病,其肌无力尚局限于上睑提肌、眼外肌、眼轮匝肌[2]。现行药物治疗易伴发不良反应,久用疗效递减,致使其复发率居高不下,易向全身性重症肌无力 (generalized myasthenia gravis,GMG)转化[2]。而手术治疗、血浆置换等非药物治疗又存在高风险以及价格高昂等缺陷[3-4]。中医治疗该病具有一定优势。本文探讨眼肌型重症肌无力的发病部位、首发症状、病程进展与经筋病关系,以及基于中医经筋理论的治疗思路展开论述。
1 经筋病的概念
经筋肇始于《黄帝内经》[5],伴行十二正经分布的人体筋肉系统的简称[6]。四肢百骸,无处非筋,《医学入门》[7]释“人身运动,皆筋力所为”,可见经筋为一身之关纽[8],保持人体运动功能的正常[9]。“正气损,肉不坚,腠理疏,邪气入之时,致使经气布散失常,气血痹阻,经筋失养”[5],经筋便出现有形病理改变、功能异常等临床症状和体征,此即“经筋病症”[10]。
2 眼肌型重症肌无力与经筋病的关系
2.1 发病部位与经筋病
眼肌型重症肌无力病位在胞睑,《黄帝内经》[5]称为“约束”,是覆盖在眼球前方能灵活运动的帘状皮肤组织[11],是眼睛的屏障,具有保护眼珠的作用。上睑提肌、眼外肌、眼轮匝肌构成胞睑。上睑提肌为司执上睑上提最为重要的肌肉,起于视神经管的上方,走行于上直肌上方,向前终止于上睑[11]。胞睑上下皆属足太阴脾、足阳明胃,胃之经别系目系,细筋散于目下为目下纲;膀胱之经脉起于目内眦,太阳膀胱细筋为目上纲。亦是宗脉之所聚之处,胆之经脉起目锐眦,其经别系目系,其经筋结于目眦,为外维。小肠、三焦之支脉并至目锐眦,其经筋皆属目外眦[5]。于经筋在胞睑循行循属分布特点可看出,眼肌型重症肌无力的病位与经筋病相关。
2.2 首发症状与经筋病
现代科学研究[2]发现,近一半重症肌无力患者的首发症状为上睑下垂和(或)复视。经筋,纲者,司开阖者也[12]。足太阳支筋散布于目上纲(上睑),与散布于目下纲(下睑)的足阳明经筋具有协同作用,统司胞睑的闭合。《灵枢·经筋》[5]曰:“热则筋弛纵缓,目不开,有热则筋弛纵,缓不胜收”,胞睑部经筋循行于表浅筋肉,易感外邪,阳明燥热主气而为阖,故热则胞睑经筋上下缓纵,筋纵而目不开[5],即表现为上睑下垂或复视。可见,眼肌型重症肌无力首发眼部征象与足阳明筋纵临床特征相似。
2.3 病程发展与经筋病
治疗欠妥或久用药效递减的眼肌型重症肌无力患者大多在首发症状出现后的2 年内进展为GMG[2]。即无力不再局限于上睑提肌、眼外肌转而波及全身肌肉,其中80%的患者发生在第1 年内,90%的患者发生在3 年内,仅约10%的患者可自行缓解[2]。经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收,阴萎不用。各经筋症候虽各不相同,其病理变化无外乎筋急与筋纵[13]。当肌无力尚局限于上睑提肌和眼外肌时症状与足阳明筋纵一致。《素问·痿论》[5]曰:“故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也”。足阳明经筋为胃脉,胃主水谷,化生气血,与带脉相会,润泽宗筋,所以经筋能司开阖。阳明谷气久虚则宗筋弛纵日久,发为“筋痿”之症[8],带脉不为牵引,筋脉施舒不能控引于足,故足痿不用。筋纵与筋痿是根据经筋病出现的临床变化程度来划分的。由筋纵发展到筋痿的过程,与重症肌无力由眼外肌及上睑提肌受累表现为眼睑下垂及复视,到最终与波及表情肌及球部肌肉受累表现为面部表情消失及吞咽困难,颈肌受累抬头困难,四肢受累肢体无力等表现相一致[2]。
3 从经筋病角度论治眼肌型重症肌无力
3.1 经筋理论
有关眼肌型重症肌无力的认识,各家论述不一。从经筋理论角度分析,以发病部位目睑言之,眼胞上下分属太阳膀胱细筋、阳明胃细筋;以首发眼部征象上睑下垂、眼肌麻痹和复视言之,是目纲筋纵而不开,太阳阳明之筋热的表现[14];以受累肌肉疲劳无力由局限于眼外肌及上睑提肌到波及全身肌肉的过程言之,与阳明久虚致使筋纵发为筋痿一致。故可从经筋病角度探讨并论治眼肌型重症肌无力。
3.2 阳明虚损是其本
十二经筋与十二经脉,俱禀三阴三阳行于头面胞睑,经筋只有在脏腑经脉气血濡养以及经气的正常调节下才能发挥其正常生理功能。眼肌型重症肌无力眼部病征示于外,应知气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。尽管病变局限于睑部,但与脏腑所化生之气血的濡养,尤其与脾、胃的功能密切相关。“胃乃五脏六腑之海,主润宗筋”[5],宗筋,总一身之筋,司开阖,阴阳气总会之处。胞睑经筋统司开阖与胃脉密不可分,一身之阳明虚弱,眼部当受到影响。“人以胃气养于肌肉,胃若衰损,阳明血气少,不能润养宗筋”[15]“中气不足,经脉虚则筋肉懈惰”[16]“眼皮宽纵”[17],表现为上睑上提无力、眼球转动不灵等眼部征象。阳明久虚则一身经脉失,而宗筋弛缓,带脉不能维引,足痿不用,所以治痿独取于阳明。可见阳明虚损不但是眼肌型重症肌无力发病的病理基础,亦是转化为全身型的根本原因。
3.3 睑筋虚滞是其标
眼部及其周围有很多肌肉组织,包括提上睑肌、眼轮匝肌、内直肌等,这些肌肉组织隶属于中医学的经筋,可称之为“睑筋”。眼部肌肉与“睑筋”息息相关。睑筋主司眼睑开合。睑筋废用始生,无外乎外感内伤,《灵枢·百病始生》[5]曰:“卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能触伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”人易感地之邪气则害皮肉筋脉,外邪入腠理袭眼部经筋,睑筋弛纵不收、痿软不用。重症肌无力患者胃脉久虚,正气匮乏,外邪侵袭人体,易袭居于阳位之头面,“睑筋”循行表浅,两两相得,累及睑筋。外邪伤胞睑经筋,致使睑筋虚滞,运行不畅,气血运行出现障碍。故目胞欲垂,筋弛则病,胞睑闭合失司,艰于开阖[12]。而“睑筋”所在之处是重症肌无力患者最先受累的肌群。可见睑筋虚滞是眼肌型重症肌无力的重要病机环节,眼睑下垂等症是睑筋虚滞的外在征象。
由此,眼肌型重症肌无力自身免疫功能问题与阳明久虚之本对应,其外在眼部征象及病位是抗体介导的NMJ 处传递障碍,与睑筋虚滞之标是一致的。所以可以从调整阳明久虚以睑筋入手,尝试直接调整眼肌型重症肌无力相关肌肉及其支配神经的功能状态,以期改善信息传导路径,此即经筋病论治眼肌型重症肌无力的理论基础。
3.4 补中升提,调畅睑筋是其治则
针对眼肌型重症肌无力阳明久虚、睑筋虚滞的主要病机,笔者制定了补中升提、调畅睑筋的治疗原则,并探讨相应的施治方法。
补中升提重在健旺脾胃从而令气血充足,则有利于眼肌型重症肌无力恢复。故临床论治眼肌型重症肌无力时,应健旺脾胃,从而令气血充足,利于其恢复。此外,食气入胃,散精于肝,淫气于筋,肝主身之筋膜[8],经筋有赖于肝血的滋养,且肝木旺盛而克脾土,故调固中土时,亦应不忘疏养罢极。故提出补中升提针法,注重温补中气,养护正气。针灸选穴:中脘、足三里(双侧)、关元、三阴交(双侧)。方义:中脘又名太仓,府会太仓,故气血化生有源。足三里为足阳明胃经合穴,合治内腑。关元调复元气。三阴交调节宣泄肝之郁结,则脾土受侮得解,脾气健运则气血生化有源,筋肉可得水谷精微之荣养。
《素问·调经论》[5]曰:“病在筋,调之筋”。眼肌型中重症肌无力虽然病机本质为虚,但是其临床症状主要局限于眼部,加之眼睑下垂等眼部征象也是疾病初期影响患者生活质量的突出因素,严重干扰日常生活和工作。因此,笔者针对睑筋虚滞的经筋病机基础,提出调畅睑筋的治疗原则。《灵枢·官针》[5]曰:“关刺者,直刺左右尽筋上,以取筋痹”,又云:“以恢刺者,直刺傍之,举之前后,恢筋急,以治筋痹也”。均说明早在古代治疗经筋病时,就已注重施针于筋痹之处。病在筋,刺筋上为故,“调之筋”[5]刺分肉间,不可中骨,筋不分阴阳、左右,候病所在,以筋之病居痛处为输。石学敏[18]于古代针法基础上,结合经筋病临床需求将经筋刺法具体操作分为单针多向刺法、经筋排刺法、多针浅刺法。单针多向刺法脱胎于《灵枢·官针》[5]所载“分刺者,刺分肉之间也”“恢刺者,直刺傍之,举之前后”“合谷刺,左右鸡足,针于分肉之间”,行单根毫针于不同方向的刺法,以扩大刺激范围,加强针感、消除疼痛,治疗经筋病。经筋排刺法则是于筋病处较为密集而排列成行的多针刺法。多针浅刺法则以病处压痛点为中心,直刺一针捻转得气即停止深入,进而在其周围旁开处斜刺(或直刺),分别行针以增强针感,使针感向深层与四周扩散。后二者均属经筋多针刺法,采古代针法“傍针刺、齐刺、扬刺”之长,是用2 根或2 根以上针刺入一个“筋结”的针刺方法[19]。
经筋皮刺法治疗眼肌型重症肌无力,依据其临床特点,施针于胞睑经筋,以筋弛纵不收、痿软不用处为腧,操作方法综合了经筋排刺法与多针浅刺。具体操作:患者取仰卧位,备0.18 mm×15 mm 毫针,受累睑部常规消毒后,每隔5 mm 平刺1 针,一排3~5针为基数进行排刺,留针45 min,每日或隔日1 次,5次为1 个疗程,休息2 d 进入下1 个疗程,连续治疗6 个疗程。该法试采古代刺针法之长,优选适合眼肌型重症肌无力特性的针法运用,针对性强,直指病灶,以“纵”为腧,排刺多针,平刺浅入,施治直达病所,调畅睑部气血治其标。尝试改善患部微循环,改善病理性的肌肉电生理的作用[18]。
4 小结
基于经筋理论探讨眼肌型重症肌无力,属于阳明筋纵范畴,病理基础为阳明久虚、睑筋虚滞。论治时一方面应注重培补阳明后天之本,以滋经筋气血,另一方面针对眼肌型重症肌无力眼部征象尤为突出,并重调畅睑筋以改善标症。结合眼肌型重症肌无力的特点,探讨适合的经筋针灸疗法以及作用机制,为临床诊疗提供参考,趋利避害,实行经筋个体化治疗,以最小的不良反应达到最佳的疗效,具有重要的现实意义。