剥苔源流考※

解天骁 赵倩倩 李媛媛 王忆勤 许朝霞 郭 睿 燕海霞

(上海中医药大学基础医学院2019级硕士研究生，上海 201203)

1 “剥苔”溯源

《内经》提出“望舌诊病”，张仲景的《伤寒杂病论》丰富了舌诊理论。从晋至唐，舌诊理论进一步发展，《诸病源候论》《千金方》《伤寒明理论》等均有舌诊内容[2]。但以上著作中均未提及“剥苔”的相关内容。元·杜清碧所著《敖氏伤寒金镜录》为现存最早的舌诊专著，仅对“无苔”进行了描述。

清·张登《伤寒舌鉴·黑苔舌总论》曰“舌黑无胎而燥”“舌无胎而黑瘦”，提及“舌无胎”一症，并论述其临床意义。清·梁玉瑜《舌鉴辨正·黑舌总论》曰“中黑无苔干燥舌”“黑中无苔枯瘦舌”“全黑无苔舌”，并阐述了“无苔”的临床意义及治疗方药。清·杨云峰《临症验舌法》提出了危证舌象“舌如去膜猪腰子者危”“舌如镜面者危”“舌光无胎，胃气绝也，不治”“舌起白胎如雪花片者，脾冷而闭也，不治”，对危证中的“剥苔”特征进行了描述，进一步完善了“剥苔”的相关理论。清·刘恒瑞《察舌辨症新法》“舌质无苔，亦有分别。有质紫无苔者；有质红无苔者；有舌上无苔质光如镜者；有质干如刺无苔者；有中凹如驳去者；有中有直沟，如刀背印成者；有舌质横裂者；有舌生裂后，如冰片纹者”，对各种剥苔特征进行了描述。《彩图辨舌指南》在此基础上，提到“病本无苔而忽有者，胃浊上泛也。病本有苔而忽无者，肾阴将绝也……余常见久病厚苔满舌者，一用消攻药，忽然退去，光而且燥，乃胃气渐绝之征”，对剥苔的消长变化进行了阐述，“剥苔”的相关理论日渐成熟。

民国时期“剥苔”的相关理论更加完善，如陈微尘、费通甫《舌苔学讲义》(1933年)，邱骏声《国医舌诊学》(1934年)，陈景岐《辨舌入门》(1934年)，陆冕《舌苔学讲义》(1937年)，缪宏仁《舌诊学》(1937年)，何舒《舌诊问答》(1947年)，《舌诊脉学杂抄》(1948年)等，均有“剥苔”记载。历版的《中医诊断学》中均将“剥苔”作为苔质变化的重要内容之一进行阐述。

2 “剥苔”特征的文献记载

古代舌象研究中对于剥苔的认识多限于光剥苔，明清时期中医快速发展，各类诊断专著相继问世，辨证论治体系不断完善，又有温热病学说的兴起。医家对舌诊的研究日趋细致，不断深入，出现了“无苔”及花剥苔“舌见白苔如雪花片”和镜面舌“舌如镜面”的记载。这个时期最重要的舌诊专著有《察舌辨症新法》《伤寒舌鉴》《临证验舌法》《彩图辨舌指南》等。

2.1 光剥苔(无苔) 《察舌辨症新法》中，对于“无苔”有专门的篇章进行描述，在《察舌辨症新法·舌质无苔类总论》及《察舌辨症新法·舌质无苔分别诊法》中描述了多种情况的剥苔，尤其是镜面舌。在以上文献中，光剥苔可与舌红、舌紫、舌体裂纹或舌上肉瘤等伴随出现。《察舌辨症新法·舌质无苔分别诊法》记载“质紫无苔……质红无苔……或者伤食，胃气不能上升，或忧思郁抑，阳气不能上升”。该章节中还结合舌形变化来对剥苔进行辨证，如“中凹如驳去，胃有燥结伤阴，或盲肠有燥结久留不去之候”，描述的是内燥导致阴液匮乏的无苔；“舌质横裂……”描述的是阴虚体质出现剥苔的苔质变化。书中也记载了较为少见的剥苔情况，如“前半光滑无苔，后根上有肉瘤二粒，如舌肉色……”，还记载一些较为特殊的剥苔，如“中有直沟，如刀背印成”“表面无苔，而皮内有一块如钱大，或黄或白……须以苔上见圆晕，分二三色，燥金内结，燥屎不下之候，其症必险”等论述。

《伤寒舌鉴》中对光剥苔的叙述较少，主要结合舌色对剥苔的病因病机进行分析。《伤寒舌鉴·黑苔舌总论》《伤寒舌鉴·灰色舌总论》及《伤寒舌鉴·紫色舌总论》中有“舌黑无苔而燥”“舌灰色无苔者”“舌色青紫无苔，且滑润瘦小”等论述。

2.2 花剥苔 花剥苔在各种古籍中的叙述较少，对其特征的描述也较为相似，如“雪花片”“冰片纹”。中医古籍未将剥苔进行分类研究，因此并无“花剥苔”的规范命名。

《察舌辨症新法·舌质无苔分别诊法》“舌生裂纹如冰片纹，老年阴虚常见之象也。少年罕见，有此不吉”。这里的冰片纹亦属于裂纹舌的一种，属阴虚水涸之象。《临证验舌法》描述了“舌起白苔如雪花片者”，属花剥苔的特征，为脾阳大伤，三阴寒闭，津液运化功能失调所致之危证。

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《彩图辨舌指南》中对花剥苔的记载更加全面，不仅分类详细，也提到了舌苔的“全偏”。“全者，苔铺满也，为湿痰滞中。偏者，其苔半布也，有偏内偏外、偏左偏右之分。凡偏外者，外有苔而内无也。邪虽入里，而犹未深也，而胃气先匮。偏内者，内有苔而外无也。里邪虽减，胃滞依然，而肠积尚存，及素有痰饮者，亦多此苔。偏左滑苔，为脏结证，邪并入脏，最为难治。偏右滑苔，为病在肌肉，为邪在半表半里”“又如边厚中薄，或中道无苔者，阴虚血虚也”。《彩图辨舌指南·阴阳》中讲到“舌苔有剥落不生者，为心阴不足，心阳有余，或胃阴将涸”，提及了心阴不足所致的花剥苔。《彩图辨舌指南·生死》中讲到“如舌见白苔如雪花片者，脾冷而闭也”，此处的花剥苔为脾虚阳闭所致。《彩图辨舌指南·化退》云“又如舌苔忽剥蚀而糙干，为阴虚。剥蚀边仍有腻苔为湿痰。剥蚀由尖及内，症可渐平”。且在《彩图辨舌指南·虚实》中也有“若舌中忽一块如镜，无苔而深红者，此脾胃包络津液太亏，润溉不用也”的论述。

3 “剥苔”临床意义的文献记载

文献中记载的剥苔的临床意义既有虚证亦有实证，其中虚证多为阴虚所致，也有阳虚寒闭、脾阳虚、肾阳虚等证所致；实证多为寒邪直中。对比分析主要舌诊专著中关于剥苔的病因病机论述发现，因虚致剥苔的情况共54处13种，寒邪直中三阴的情况共9处3种，其他情况若干。

3.1 正气亏虚 正气亏虚所致剥苔，多指气阴亏虚，不能上蒸舌面而形成舌苔。据《察舌辨症新法》所载，阴虚所致无苔最常见，主要为六邪伤阴，气不化津与素体阴虚。如“质干如刺无苔，紫而干者，热伤阴液；红而干者，气不化津”。提示热病与气化不利均可致无苔。“舌质横裂，素体阴亏也”，描述了阴虚体质出现的剥苔。除阴虚外，气阴两伤也会致镜面舌的出现，“中有直沟，如刀背印成，阴液元气皆虚也”，所述舌体出现了直线形裂纹，为气阴两虚之证。

《望诊遵经》中主要将剥苔的原因分为虚证与中寒2种，阴虚更为常见，其中还包括气阴两虚、津枯血燥、虚阳上越及亡阴证。在《望诊遵经·望舌诊法提纲》总论中就有“由是视其苔垢。舌常有苔也。无苔者虚也。苔垢薄者，形气不足。苔垢浓者，病气有余”的说法，将虚证作为剥苔出现的主要原因。《望诊遵经·诊舌形容条目》中“舌无苔而黑瘦者，津枯血燥也”，描述的是阴虚液涸、血燥而虚热内生所致无苔。类似情况在《望诊遵经·诊舌气色条目》中也有叙述，如“舌黑无苔而燥者，津液受伤，虚阳上越也”，以及《望诊遵经·诊舌津液条目》中“舌中黑无苔而燥者，津液受伤，虚火用事也”。从这些论述中可见，在《望诊遵经·诊舌津液条目》中无苔且舌体黑的原因多为津液大伤，无以滋润舌体所致，如“舌无苔而干燥者，肾脏不足，津液虚竭也”，根据望色理论，色黑多主肾病，肾主水，且肾经连舌本，提示舌黑无苔者往往病及于肾，津枯液竭，病情较重。

《伤寒舌鉴》阐述了无苔的病因病机及临床证治。《伤寒舌鉴·黑苔舌总论》论述了阴虚及中寒是导致剥苔的基本病机，如“舌黑无苔而燥，津液受伤而虚火用事也，急宜生脉散合附子理中汤主之”，所述为阴虚火旺、津液亏耗所致的无苔，而舌黑为阳虚中寒之征，因此用生脉散滋阴养液，附子理中丸温中散寒。“津枯血燥，舌无苔而黑瘦，大便五六日不行，腹不硬满……炙甘草汤”，所述津枯血燥、舌苔难以成形之剥苔，用炙甘草汤益气滋阴，通阳复脉。

《彩图辨舌指南》中引用了现代医学对舌象的相关研究，包括舌的组织结构、病理机制等，进一步完善了剥苔的病因病机理论。《彩图辨舌指南》中有18处有关剥苔的论述，病因病机涉及胃阴虚、胃气阴两虚、脾阳虚、脾气下陷、肝阴枯竭、肾命门之火不得蒸化、心阴虚等。《彩图辨舌指南·厚薄》中记载“薄白无苔为虚寒。”《彩图辨舌指南·化退》又有“因朝起未食则舌苔化，食后则苔退。又如舌苔忽剥蚀而糙干，为阴虚。”提示虚寒、阴虚均可导致无苔。《彩图辨舌指南·辨舌苔察时温与伏热》中还提到“如风热无湿者，苔质白润无苔”，《彩图辨舌指南·仲景察舌辨证法》提到“邪气在表者，舌上则无苔，及邪气传里，津液结搏，则舌上生苔也”。这两处论述均提及邪气在表的无苔，结合中医理论分析，患者当兼里虚之证。《彩图辨舌指南》中“舌苔忽剥蚀而糙干为阴虚，剥蚀边仍有腻苔为湿痰。剥蚀由尖及内，症可渐平”指的是花剥苔兼腻苔，提示痰浊未除，正气已伤。《彩图辨舌指南·虚实》中也提到“阴虚之证，全舌必绛色无苔，虽有横直岭纹，而舌则短小不等。若全舌无苔，有津湿而光滑，或其苔白色与舌为一，刮之不起垢腻，口唇必润泽无缝，淡白透明，是虚寒也”，说明阴虚与虚寒是导致剥苔的重要病机。

3.2 中寒之证 有学者认为，花剥苔不尽主阴虚，也与其他病因有关[3]。清代的中医著作中就有关于寒邪导致剥苔的记载。

《望诊遵经》认为寒邪是导致无苔的病因。《望诊遵经·诊舌气色条目》指出“舌灰黑无苔，脉沉迟者，直中三阴也”，所谓直中三阴，为伤寒六经辨证的说法，指太阴、少阴、厥阴三经未经阳经传导而中寒，为实寒之重症，寒邪凝滞，气血郁滞，津液运行受阻，寒邪易伤及阳气，因此人体气化作用失常，导致舌苔无以生成而见剥苔乃至镜面舌。《望诊遵经·诊舌津液条目》也指出“舌上无苔而冷滑，脉微恶寒，身蜷而卧者，少阴中寒也”“舌无苔而冷滑者，少阴之寒证也”，均指中寒之证。

《伤寒舌鉴》中也有中寒之证导致剥苔的记载。《伤寒舌鉴·紫色舌总论》记载“舌色青紫无苔，且滑润瘦小，为直中肾肝阴证，吴茱萸汤、四逆汤急温之”，描述的是厥阴与少阴中寒之证。舌紫多为血瘀或寒证所致，吴茱萸汤温热且通肝经，四逆汤温阳，可散肝脾经之寒。《伤寒舌鉴·灰色舌总论》记载“舌灰色无苔者，直中三阴而夹冷食也”“若直中三阴之灰黑无苔者，即当温经散寒”，均论述三阴中寒之证，用温阳散寒法治疗，吴茱萸、附子均为大热之品，散寒同时扶阳以达治疗效果。

3.3 危证 古今医家对剥苔病机的认识基本一致，即剥苔为危重之兆，常见于久病之人，久虚则重伤阴津，故见剥苔。

《察舌辨症新法》记载了危重症患者的舌象“表面无苔，而皮内有一块如钱大，或黄或白，为正气不足，血液亏虚，或有痰凝之候，须以苔上见圆晕，分二三色，燥金内结，燥屎不下之候，其症必险”，描述的是危重病情下，正虚血瘀，亦有津液大亏、亡阴所致的无苔。

一旦出现阴不制阳，虚阳上越，则为病危，亦会出现无苔。《望诊遵经·诊舌气色条目》曰“舌焦干黑者，死证也；唇舌紫黯青肿者，中毒也；舌见纯紫色者，酒毒也；唇青舌黑如猪腰者，九死一生也；舌上无苔，如去油腰子者，亡津液，不治之证也”。舌苔为胃气与津液蒸腾产物，如津枯，必然出现舌体焦黑之镜面舌。

《彩图辨舌指南·辨舌质生苔之原理》也提到更加严重的情况，“若舌绛而光亮，或绛而不鲜，甚至干晦枯萎，或淡而无色如猪腰样者，此胃肝肾阴枯极而无神气者也”，在众多典籍中都有对重症见“如猪腰样者”镜面舌的记载，说明镜面舌是临床较为常见的危重舌象之一。《彩图辨舌指南·阴阳》曰“舌无苔，结成干赤光皮，似煨熟猪肾，乃阳中伏阴也”，《彩图辨舌指南·生死》曰“唇青舌黑，如去膜猪腰者，为亡津液，不治之证也。舌如镜面者，舌鉴云：舌色红光滑柔嫩无津者是也，良由汗下太过，元津耗伤，宜大剂生脉散救之，尚可复生也”“若舌无苔，全舌黄如金色者，脏器交绝也”。这些描述都是津液大伤后的危重症而见镜面舌。

4 “剥苔”形成机制的现代研究

舌诊的现代医学研究为揭示剥苔的形成机制奠定了基础[4]。现代医学认为，剥苔的原因以炎症为主，可见于萎缩性舌炎(多见镜面舌)及游走性舌炎(多见地图舌)。

萎缩性舌炎是指丝状乳头、蕈状乳头相继萎缩，最终可导致舌乳头完全消失，舌体表面红绛平滑，舌上皮层至舌肌萎缩变薄。其成因主要包括：①真菌感染，即念珠菌感染[5]；②维生素缺乏，以缺乏维生素B6、维生素B12、叶酸为主[6-7]；③表皮生长因子受体减少；④乙型病毒性肝炎中后期等原因[8]。通过对舌脱落细胞、唾液等进行化学分析，可进一步寻找以上环节的关键因子[9]。米丽华等[10]用琼脂平皿扩散法分别测定了42例正常舌苔(体检健康者且舌淡红、苔薄白)和66例门诊异常舌苔患者舌苔的溶菌酶含量，门诊患者白苔、黄苔、黑苔者溶菌酶含量均值为3.62 mg/L，正常舌苔组溶菌酶含量均值19.7 mg/L，故认为溶菌酶含量低下与异常舌苔的形成存在一定关系。正常人口腔pH值为6.7～7.2，长期使用激素、广泛使用抗生素、免疫力低下等情况下可使口腔内环境发生紊乱，口腔内真菌繁殖而引起剥苔。慢性肺系疾病患者大多为中老年人，真菌在酸性环境下生长较好，老年人腺体萎缩，唾液分泌减少，有利于真菌繁殖[11-12]。口腔真菌感染若不能及时控制可导致真菌侵袭其他脏器，继而引起深部真菌感染，严重者危及生命。每次吸入糖皮质激素后要漱口，保持口腔清洁，预防口腔真菌感染[13-14]。

有研究认为，地图舌是特禀质人群中最常见的一种舌象，多与先天失养、脾气亏虚有关[15]。现代医学研究认为，缺锌性贫血为目前较为常见的地图舌原因之一，地图舌患儿血锌含量显著低于总体锌含量，提示地图舌患儿锌含量较正常患儿低[16-17]，且中医辨证多为阴液亏虚、脾胃虚弱，补充适量的锌在治疗地图舌上有重要意义[18]。

游走性舌炎指丝状乳头萎缩，留下圆或椭圆形红色光滑凹陷剥脱区，周围有丝状乳头增厚的黄白色边缘，可单独存在，亦可多个融合成片，类似中医地图舌，多见于小儿及各种脾胃系疾病，主要原因包括：①遗传因素。具有家族遗传史会提高游走性舌炎的发病率，有研究表明父母双方有一方为地图舌，其子女患病率显著高于父母双方均正常者[19]；在一项调查地图舌危险因素的试验中发现约有28%的地图舌患者伴有沟纹[20]。②微量元素失调。以血锌含量低为主[21]。③过敏。家族有哮喘史和湿疹等过敏反应的小儿更易出现剥苔[22]。④真菌感染。⑤银屑病。不同的文献报道银屑病患者中1%～18%有地图舌，脓疤型银屑病中地图舌患病率更高[23]。⑥胃肠功能紊乱。⑦唐氏综合征。

5 结 语

纵观古今医家对剥苔的认识，《伤寒论》最初仅辨舌质，到《敖氏伤寒金镜录》中“无苔”的描述，病机为阴虚及肝肾中寒。明清时期，《察舌辨症新法》《伤寒舌鉴》中出现花剥苔“舌见白苔如雪花片”和镜面舌“舌如镜面”的记载，《彩图辨舌指南》结合历代文献系统阐述了剥苔的病因病机，涉及阴虚、气阴两虚、寒邪直中、正虚血亏4类。医家们对剥苔的分类、名称、病因病机的认识逐步完善，体现了中医辨证论治体系的不断传承、发展、创新，以及中医不断自我完善的历程。