中医对新型冠状病毒肺炎并发应激性心肌病的认识及防治※

孙庆臣 王晨曦 王倩飞 梅建强 郭登洲 吴丽娟 陈分乔

(河北省中医药发展中心，河北 石家庄 050051)

2020年3月1日，《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎(COVID-19)联合考察报告》中指出，在5 5924例实验室确诊COVID-19病例中，重型和危重型分别占13.8%和6.1%，其中危重症患者的死亡率超过50%。2020年2月13日，首都医科大学附属北京朝阳医院副院长童朝晖表示：“新冠肺炎患者出现的是严重的呼吸衰竭，与2003年的SARS相比，病情进展得更快，缺氧发展得很明显；此外，这次患者心脏受到的攻击非常厉害，所以救治起来的难度比以前要大。”由华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉市金银潭医院、武汉大学人民医院等主导的一项基于52名COVID-19危重型患者的回顾性研究发现，23%的患者出现了心肌损伤[1]。近期发表于《Lancet》上针对41名确诊新型冠病毒感染患者的分析也提示，有12%的患者出现了急性心肌损伤[2]。此前葛均波院士也提及：“新冠疫情死亡病例增加迅速，而且病情急剧恶化，我考虑既然是病毒感染是不是这些病人存在向暴发性心肌炎或者心碎综合征的病理过程，导致病人循环衰竭。”

回顾性分析河北省22例危重型COVID-19患者，发现7例(31.8%)患者出现了严重的心肌损伤(无原发性高血压、糖尿病、冠心病等基础病病史2例，冠心病病史1例，糖尿病病史1例，原发性高血压病史1例；原发性高血压、糖尿病病史1例，原发性高血压、糖尿病、冠心病病史1例)，年龄分布在57～85岁。7例患者中有6例心脏超声曾出现心脏节段性运动障碍，基底部收缩功能良好，心尖部运动消失或呈现反向运动，呈典型心尖球形改变，左室射血分数明显降低(最低27%)，符合应激性心肌病(stress-induced cardiomyopathy，SCM)的超声影像学特征，且心肌酶学升高不明显，其动态变化明显不符合急性心肌梗死的规律，左室射血分数及超声影像异常大多在1～2周内逐渐恢复。现对COVID-19并发SCM的病因病机及治法进行初步探讨。

1 SCM的认识和发病机制

SCM，又名Tako-tsubo心肌病(TCM)、心尖球形综合征，由日本学者Sato等最早于1990年提出，是一种以急性心理或躯体应激为主要诱因，具有短暂可逆性心室局部收缩功能障碍特征的心肌病。在SCM中，63%的患者在经历爱人意外死亡、离婚等一类情绪事件以及出现入住ICU、车祸、重大手术等机体应激反应后进展为SCM，因此也称“心碎综合征”。

SCM的发病机制目前尚不明确，大多认为该疾病的诱因主要为心理或身体的强烈应激反应，同时伴有儿茶酚胺水平升高。应激诱发的交感神经功能亢进及儿茶酚胺大量释放可对心肌产生毒性作用[3-4]。Singal等[5]认为，钙超载、氧自由基释放等使得高浓度的儿茶酚胺损伤心肌细胞，从而导致心脏收缩功能降低。有研究发现，通过交感神经刺激，心尖部心肌反应性增强，血儿茶酚胺水平升高更容易影响心尖部[6]。Lyon等[7]也认为，SCM是高浓度儿茶酚胺作用于心室肌的直接结果，大量去甲肾上腺素具有负性肌力作用，因为有更多的β-肾上腺素受体表达于心尖部心肌，导致心尖部的室壁运动降低，当去甲肾上腺素水平恢复正常后，上述作用则可被逆转，这也能够解释为何左心室功能和心尖壁运动可在急性发病数日至数周后恢复正常。

除左心室功能降低和心尖部室壁运动减低外，经典的SCM心电图也有一定的特征性，最常见的表现为T波发生动态性和广泛性倒置，亦有研究显示，SCM患者可出现U波及QTc间期延长[8]。Ogura等[9]发现，SCM心电图常常表现为V4～V6导联ST段高于V1～V3导联，无病理性Q波，并且下壁导联无相反改变，可将本病与前壁急性心肌梗死区分开来，而且上述指标具有较高的敏感性和特异性。

2 SCM与COVID-19

COVID-19对于患者，尤其是重症感染者来说是明显的应激过程，同时由于对新发疾病未知的恐惧以及治疗的不确定性，患者会产生明显的焦虑状态，这些躯体和心理应激过程导致儿茶酚胺大量释放，产生直接的心肌毒性作用及微循环障碍和血管痉挛，最终引起心肌抑制，发生SCM。重症患者的机体处于不同程度的应激状态，发生SCM的风险大大增加[10]。同时，SCM也显著增加重症患者的死亡率[11]。21.8%的SCM患者在住院期间可发生严重并发症，包括心源性休克和住院期间死亡，而其远期年死亡率也达到5.6%[12]。另外，Shams Y-Hassan等[13]总结了15例脓毒症导致的SCM患者，所有患者除脓毒症外无其他应激因素。提出在病理生理机制上，SCM主要为心脏交感神经过度激活，局部去甲肾上腺素大量释放导致，而脓毒症心肌抑制机制复杂，最终通路也可有类似表现。而部分脓毒症心肌抑制可表现为广泛性心室壁运动异常，而非节段性，这与SCM不符。Shams Y-Hassan等[13]认为，在既往的SCM研究中，除情绪及其他躯体应激外，脓毒症是重要的诱发因素，占7%～27%。脓毒症心肌抑制与SCM有相似的组织学改变，即收缩带坏死和心肌溶解。COVID-19重症感染者出现SCM也可能有此因素的参与。

3 中医对COVID-19并发SCM的认识和治疗

SCM最常见的症状为胸痛、呼吸困难、气短等，可归属于中医学“心悸”“喘脱”等范畴，辨证多属心阳虚衰、心气不足、水饮凌心等。在中医学中，传染病被称为“疫病”“瘟疫”，吴又可称其为“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”清代何秀山云：“疫必有毒，毒必传染。”《温病条辨》载：“疠气流行,多兼秽浊。”外感疫疠毒邪，早期会出现卫气失和如发热、全身痠痛等表现；若病情得不到有效控制，进一步表现为卫气同病的病机特点；若病情进一步发展，则出现呼吸困难、休克等症状。《伤寒论》中明确记载了感受外邪后可致血气虚衰、心阳不足、痰饮水湿扰心等，从而出现心脏症状，如“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”等。随着病情进一步进展，导致心阳虚衰。COVID-19源于感染疫疠之气，湿毒犯肺，肺失宣肃。心肺同居上焦，肺主气而朝百脉，心主血脉，肺气郁闭，若不及时救治，则心血瘀阻，气阴两虚，阴损及阳，可致心阳虚衰，水饮凌心射肺，从而出现喘脱之证。

SCM主要表现为左室射血分数下降，目前西医主要是对症处理，在急性期主要针对充血性心力衰竭治疗，严重血流动力学障碍需要升压药物或主动脉内气囊反搏辅助等。《金匮要略·水气病脉证并治》载“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，与急性心力衰竭症状、体征非常相似，临床辨证应用真武汤、四逆汤、五苓散等治疗疗效显著。刘冠男等[14]对急性心力衰竭“冷暖湿干”临床分型与经方关联方证进行了初探，认为湿冷型心力衰竭对应真武汤和四逆汤方证，干冷型心力衰竭对应桂枝人参新加汤方证，湿暖型心力衰竭对应苓桂术甘汤和木防己汤方证，干暖型心力衰竭对应茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、桂枝甘草汤等方证，临床灵活运用，可收到较好的疗效。梁晋普等[15]认为，心肾虚衰，水饮凌心射肺是急性心力衰竭的基本病机和主要证型，辨证给予参附注射液、生脉注射液持续泵入以益气养阴，回阳复脉。参附注射液源于名方参附汤，主要成分是红参和附子，具有益气温阳之功，治疗心力衰竭有确切疗效。现代药理研究表明，红参含有人参皂苷，能增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量；附子中的去甲乌药碱有明显的强心、抗心肌缺血缺氧和抗凝血的作用[16]。有研究发现，参附注射液可以纠正脓毒性休克患者“低排低阻型”的血流动力学紊乱，减轻患者心肌损伤[17]。生脉注射液源于《景岳全书》引《医录》方的生脉饮，由人参、麦冬、五味子组成，具有酸甘化阴，补肺清心，使元气充而脉复的功效。生脉饮具有保护心肌，改善心功能的作用[18]。

4 小 结

COVID-19患者一旦出现SCM，预后死亡率增加，回顾性分析河北省22例危重型COVID-19患者中，有6例心脏超声出现心脏节段性运动障碍，符合SCM的诊断，其中4例进行了体外膜肺氧合(ECMO)治疗，2例死亡，2例痊愈出院。目前，COVID-19并发SCM的确切机制尚不明确，有待进一步研究。通过分析中医对COVID-19并发SCM的认识，对后续有针对性地及时阻断或逆转病情发展、降低病死率有一定的意义。