郭登洲教授治疗IgA肾病临床经验※

张圆圆 靳培培 郭登洲

(河北中医学院研究生学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，临床表现以肉眼血尿和(或)镜下血尿为主，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损，肾组织活检病理显示在肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，以肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多为基本组织学改变。IgA肾病是一种不断进展的疾病，只有不到30%的患者尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进行性发展，发病后10年内有15%～20%的患者发展为终末期肾脏疾病(ESRD)[1]，是我国ESRD的首要原因，其进展的危险因素主要有肾小球硬化[2]、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退[3]。由于IgA肾病的确切发病机制尚不清楚，因此也缺乏特异性治疗[4-5]。目前西医多以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗为主[6-9]。

郭登洲，河北中医学院教授，享受国务院政府特殊津贴专家，河北省省管优秀专家，河北省有突出贡献的中青年专家，第二届全国百名优秀中医，国家临床重点专科肾病专业学术带头人。郭登洲教授从事肾脏病学临床、科研及教学工作近30年，运用中医药治疗肾脏病经验丰富。其从IgA肾病的病理、临床表现及疾病的发生发展整体把握，确立了以祛邪扶正、标本兼治为原则，以清热利湿、活血通络、健脾益肾为治法的治疗大法，总结如下。

1 IgA肾病之病名

IgA肾病为免疫病理诊断，是指具有相同免疫病理特征的一组疾病。中医学中并无IgA肾病这一病名，根据其临床表现，可将其归属为“水肿”“血尿”“尿浊”“肾风”“虚劳”等范畴。古代中医家从不同角度记载描述了IgA肾病血尿、水肿、蛋白尿等临床表现。《素问·六元正纪大论》曰：“湿胜则濡泄,甚则水闭胕肿。”《灵枢·水胀》载“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣”。《太平圣惠方·治尿血诸方》载：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”《素问·风论》载“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿”。郭登洲教授将本病归于“肾风”进行论治，但其认为中医古籍中“水肿”“血尿”“尿浊”“肾风”等疾病临床表现的描述与IgA肾病的临床表现极为相似，但是受限于当时的诊疗手段，在认识上不够全面，都是各种症状肉眼观察的描述，没有认识到疾病的本质。

2 IgA肾病之病因病机

现代医学认为，IgA肾病发病机制复杂，涉及免疫、遗传基因缺陷等多方面，其中免疫机制为本病的重要致病机制。IgA肾病的首要发病机制为IgA1的糖基化异常[10]。“多重打击学说”是目前最适合解释IgA肾病发病机制的学说，具体过程包括：①产生半乳糖缺陷型IgA1(Gd-IgA1)；②产生针对Gd-IgA分子的IgG自身抗体；③形成包含Gd-IgA1的免疫复合物；④免疫复合物沉积到系膜区[11]。Robert T等[12]认为，只要能影响到糖基化过程中的酶，都有可能影响IgA1糖基化。核心1β-1,3-半乳糖基转移酶1(core1β-1,3-galactosyltransferase1,C1GalT1)、α-2,6-唾液酸转移酶Ⅱ(α-2,6-sialyltransferaseⅡ,ST6GalNAcⅡ)是糖基化过程中的关键酶，只要能够影响这2种酶，就可能导致IgA1糖基化异常。而这些酶的活性可能受遗传机制和黏膜免疫失调的影响[13]。

关于IgA肾病的中医病因病机，陈香美等[14]对大样本IgA肾病患者中医证候的流行病学调查显示，其以“湿热”(31.6%)、“血瘀”(28.9%)2种证候为主。时振声[15]也认为，湿热是导致肾病发生的主要病因病机。郭登洲教授结合多年临床治疗经验及目前研究认为，湿热为IgA肾病的重要病因，而“血瘀”贯穿始终[16-19]。清·王士雄《温热经纬》中指出“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓”，概括了湿热致病的病因病机。人体水液代谢与肺、脾、肾、三焦关系密切，肺主通调水道；脾主运化水液；肾主水，调节人体水液的潴留、分布、排泄；三焦是水液运行的通道。肺为上焦，主通调水道，为水之上源，肺失肃降，则水道不利，津液停聚而为痰湿。脾居中焦，是水液代谢的枢纽，当各种因素如七情内伤、饮食失节等使脾运化受损，水液停聚，为湿为痰，日久化热，阻滞气机，伤阴耗气。湿为阴邪，其性重浊黏滞，易袭阴位，故而侵犯下焦，肾为五脏之下极，故最易受之。湿热循水液运行三焦，引起肺、脾、肾三脏功能失调，则肺气无以通调，脾气难以转输，肾气不能蒸化，以致水失常道，泛溢肌肤为肿，故见肢体水肿；脾失统摄，肾失封藏，则精微不固而下泄，故见蛋白尿；湿热互结，灼伤肾络，血溢出脉，故见血尿。IgA肾病病程冗长，“久病入络”“久病属瘀”，湿热日久，耗伤阴液，阴亏血耗，则血行迟缓，瘀血内生，瘀血阻络，血不循经，尿血不止，且腰府经气不运，而为腰痛。瘀血日久化毒，毒伤肾络，致肾脏出现微血栓形成等病理变化。“湿热”“血瘀”两者相互影响，共同促进IgA肾病的进展，加重肾脏组织损伤。因此，郭登洲教授认为“湿热内蕴，瘀血阻络”是IgA肾病的基本病机。

3 IgA肾病之治疗

由于IgA肾病的发病机制尚不明确，临床表现多种多样，因此目前尚无治疗IgA肾病的特效措施。近年来已有专家明确指出，在IgA肾病病因及发病机制不明确的情况下，不能将其作为一个独立的疾病对待，而应该作为一组具有相同肾脏免疫病理特征的临床症候群。因此，应该以IgA肾病的不同临床表现类型作为制订治疗方案的依据[3]。

郭登州教授根据IgA肾病“湿热内蕴，瘀血阻络”的病机特点，认为其当从“湿热、血瘀”论治，并结合临床症状及现代病理结果对症治疗。但临床中IgA肾病患者湿热日久，脾肾受损严重，仅用清热祛湿化瘀法无法改善脾肾功能，因此提出了以祛邪扶正、标本兼治为原则，以清热利湿、活血化瘀、健脾益肾为治法，并拟处方如下：大黄6 g，土茯苓20 g，猪苓15 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，白术12 g，陈皮12 g，砂仁8 g，翻白草15 g，倒扣草15 g，积雪草15 g，当归12 g，川芎12 g，黄芪30 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，山茱萸12 g，肉苁蓉10 g，甘草6 g，具体药量根据患者病情、年龄、性别等综合考虑。方中大黄、土茯苓、猪苓利水渗湿，清泄下焦湿热；薏苡仁、茯苓健脾祛湿，清利中焦湿邪，为君药。白术、陈皮、砂仁健脾益气，燥湿利水；翻白草、倒扣草、积雪草清热利湿解毒；当归、川芎活血化瘀，以上共为臣药。黄芪、生地黄、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉益气养阴，健脾益肾，为佐药。甘草益气补脾，调和药性，为使药。临证加减：①兼见少量蛋白尿者。郭登洲教授认为，蛋白尿是由于脾肾亏虚而失于固涩，精微物质下泄所致。宜加用健脾益肾、收敛固涩之药，如芡实、金樱子、五味子、煅龙骨、煅牡蛎等。②兼见肾小球硬化及病程日久者。郭登洲教授认为，IgA肾病病理进展过程中会出现肾小球硬化，久病多瘀，根据未病先防原则，及时运用软坚散结、破血逐瘀的药物可以有效延缓疾病的进展。故加用具有强效破血通络作用的虫类药如蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、鳖甲、乌梢蛇、地龙等，可以改善临床症状，降低尿蛋白，保护肾功能，同时对血尿也有改善作用。③兼见上呼吸道感染者。IgA肾病患者患病日久，肺、脾、肾气虚，机体抵御外邪能力下降，邪气进入机体又加重肺、脾、肾损害，尤以肺气虚常见。IgA肾病患者出现上呼吸道感染症状后，常出现尿蛋白增多或血尿。故郭登洲教授对免疫力低下易感的患者常加用黄精、山药、灵芝等以补益肺脾肾，增强免疫力，达到未病先防的目的；对已出现上呼吸道感染者，急则治标，风寒表证予银翘散加减，风热表证予桑杏汤加减等。④兼见尿路感染者。微生物通过上行感染、血行感染等途径引起尿路感染，而尿路感染容易诱发肾脏感染从而引起尿蛋白增多，加重IgA肾病病情。故郭登洲教授对既往频发尿路感染或已经感染者，常加用菊花、白茅根、泽泻、蒲公英等以清热解毒，清利湿热，控制感染。⑤激素治疗者。大量尿蛋白单纯用中药不能有效控制病情，需要加用激素治疗，但激素为阳药，易耗伤阴液，需加用补阴药以调和，避免阳盛助长湿热；在激素减量过程中，应加用补阳药以调和阴阳，减轻激素减量对机体的影响及患者对激素的依赖。故在激素应用早期，郭登洲教授予女贞子、墨旱莲等养阴药；在激素减量过程中根据患者皮质醇分泌情况加用淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天等补阳药。

4 结 语

随着生活水平的提高，不健康的生活习惯和饮食习惯导致IgA肾病的发病率越来越高，发病年龄越来越年轻化。郭登洲教授认为，IgA肾病具有隐匿性，一旦出现临床症状多数已较为严重。因此，及早发现、及早治疗对于控制病情进展尤为重要。治疗IgA肾病需根据不同病理及检查结果，从整体把握，从“湿热、血瘀”入手，辨证论治与对症治疗相结合，及早干预。同时郭登洲教授认为，不良的饮食习惯和生活习惯会使IgA肾病的治疗效果降低，甚至加重病情。所以在治疗期间除了药物治疗外，还要重视饮食及生活习惯的调整。中医理论认为，情志因素对疾病的影响很大，IgA肾病患者常见情绪波动和对疾病的恐惧。肝喜条达而恶抑郁，忧虑过度，肝气郁结，横逆犯胃，导致气机阻滞，加重湿热；或肝郁化火，伤及肾阴，加重肾损害；肝火郁滞下焦，影响膀胱气化，使疾病缠绵不愈。而惊恐伤肾，同样加快疾病的进展。因此，患者要认识到IgA肾病是慢性肾脏病，要调整好心态，做好长期治疗的准备才能保证有效的治疗。最后患者要根据自身血尿、水肿、血压、肾功能等情况适当锻炼，增强体质，改善病情。