中医眼科用药特色

庄曾渊，盛倩，杨永升

自北宋眼科成为独立的专科以来，中医眼科的基础理论和临床技术都得到了长足进步。其间五轮学说、八廓学说逐步完善成熟，治法方药更加丰富，特别是金元四大家的学术思想对眼科的发展起到了积极的推动作用。

刘完素[1]提出：“论目昏赤肿翳膜皆属于热”“眼病在腑为表，当除风散热。在脏为里，当养血安神。”张从正[2]谓：“目不因火则不病”“能治火者，一句可了”。李东垣[3]强调：“脾胃虚则九窍不通”“凡医者不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明正理也。”朱丹溪[4]谓：“眼疾所因，不过虚实二者而已。虚则眼目昏花，肾经真水之微也。实则眼目肿痛，肝经风热之感也。实则散其风热，虚则滋其真阴。虚实相因则散热滋阴兼之，此内治之法也。”上述学术思想在元末明初的眼科专著《原机启微》中被吸纳应用。《原机启微》[5]以阴阳、气血、脏腑、经络理论为指导分析病机，归纳病证，立法处方，为后世推崇，起到了上承唐宋，下启明清的作用。

明代《审视瑶函》[6]曰：“眼乃至清至虚之府，以酷烈之药攻之，翳虽即去，日后有无穷之遗害焉……惟以宽中开郁，顺气消痰，滋阴降火，补肾疏风为主。”清代《眼科金镜》[7]云：“目病虽多，不外风寒虚实之候，治亦不离清散补泻之法。补不可过用参、术以助其火，惟用清和滋润之类。泻不可过用硝、黄、龙胆草之类以凝其血，惟用发散消滞之类。”

梳理古人眼科用药经验，基于眼生理、病理的特殊性和治疗病种的差别，眼科在治法方药上亦有不同于其他学科的特色[8]。其特色可概括为以下几个方面。

1 宜轻升，忌沉寒

轻升和寒沉是对中药性能四气五味、升降浮沉而言。《素问·阴阳应象大论》[9]将中药性味分阴阳，谓：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”《素问·至真要大论》[9]提出五味的阴阳属性和作用，谓：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，为临证利用药物的特性论治脏气不平出现的病证打下了理论基础。张元素宗《内经》原旨，十分重视药物气味厚薄，升降浮沉及其辨证关系。《医学启源·药类法象》[10]将药物区分为：“风生升、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类。轻升即指风生升类，沉寒即相应于寒沉藏类。

眼位居高位，因风邪致病者十分常见，又因目为肝之外候，肝为风木之脏，易生风化热，同气相求，内外合邪。外障眼病，外感风邪或风热不制是多发病证。因而辛散疏解是常用治法，或辛凉透热，或辛温发散，均以发散风邪，驱邪外出为治疗目的。所用荆芥、防风、羌活、独活、白芷、细辛、柴胡、前胡、桔梗、薄荷、秦艽、蔓荆子、麻黄、葛根等均有发散表邪，疏风通络作用[11]。常用方有羌活胜风汤、金液汤等，挟热则有芍药清肝散。

角膜翳的治疗，自始至终离不开疏风宣散。新翳多数风热壅盛，当疏风清热。宿翳风热已减，气血凝滞，当祛风退翳，活血明目，常用木贼、白蒺藜、决明子、青葙子、密蒙花、蝉蜕、谷精草，均能辛散。退翳药中忌过用寒凉，以免引起气血寒凝，翳膜难退，如龙胆草、黄柏、知母、黄芩、黄连、汉防己，玄参、牡蛎等苦寒泄热坚阴之品。

李东垣创益气升阳，升阳散火，引经报使学说。升散药在眼科应用更加广泛。

升发阳气：中气不足，清阳不升，九窍不通。助阳活血汤用蔓荆子、防风、升麻、柴胡使阳气升而九窍通利，治服寒药太过，其气不能通九窍，眼睫无力，常欲垂闭，隐涩难开诸症。

发散郁火：元气不足，阴火亢盛，火乘土位。冲和养胃汤用升麻、柴胡、葛根升阳，羌活、防风散下焦郁遏之火，发散以伸阳气，治圆翳内障。

引药上行：羌活、防风之类辛散轻扬。李时珍[12]谓:“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉”。羌活、防风之类不但自身归经走头目，而且能引药上行。当归养荣汤用白芷、羌活、防风引药入胃经、膀胱经，治眼珠痛不可忍。

治外障眼病，滋腻性药物亦应慎用，意在防外邪不得发散，入里化热，加重病情。

2 宜清润，忌助火

基于中医眼科以目内包黑稠神膏，膏外有粘稠神水，血以滋水，水以滋膏的认识，以及一肾水配五脏火，是火太有余，水常不足的理论，目中肾水亏者多，盈者少。《审视瑶函》[6]指出：“水衰则有火盛燥暴之患，水竭则有目轮大小之疾，耗涩则有昏渺之危。”阴虚在眼病表现为视瞻昏渺，干涩磨痛，眼表无光彩，目赤，目劄，并可伴见口渴喜饮，唇红干裂，头晕耳鸣，烦躁易怒，大便干结，小便短赤等症。舌象尤为重要，一般为舌红苔薄少津，或有裂纹，甚则无苔。舌红干瘦无津，光剥暗紫如猪肝，属肝肾阴虚，脏腑燥热，治当滋补肝肾，壮水制火。肾阴充则五脏得濡，主要方剂有一贯煎、六味地黄丸、左归丸等。滋阴药一般偏于滋腻，故应用时要注意行气。一贯煎养阴药中配川楝子，使肝阴得养又肝气调达。六味地黄丸三补配三泻，补中寓泻，通调水道，补而不滞。基于阴阳互根的原理，左归丸滋补阴精配鹿角胶温补填精，使阴得阳升而泉源不竭。

《审视瑶函》[6]提出“补不可过用参、术以助其火”，关键在于“不可过用”。所谓火，表现在两个方面，一为热，心烦口渴，牙龈肿胀。二为升，眩晕耳鸣，步态不稳。可用玄参、天花粉、黄连、炒知母佐制参、芪之热。用牛膝、黄柏制约参、芪之升。益气聪明汤中应用黄柏即是实例。为制约八味丸中附子、肉桂伤阴，《一草亭目科全书》[13]温阳剂中不用八味丸而用还少丹代之，谓滋补肾水，温养少火，寓有深意。

另有名方石斛夜光丸有25 味药物组成，看似庞杂，不易分析方义。然而仔细品读斟酌，从滋养肝肾着眼便易理解。目病肾水亏多盈少，肝肾同源。肝脏阴血不足，故方中生地黄、天冬、麦冬、五味子，石斛养阴滋水以滋补肝肾。枸杞子、熟地黄补肝肾、养阴血。肉苁蓉、菟丝子补肾益精、从阳化阴，使肝血充沛为治本。人参、山药、茯苓、甘草健脾益气，后天之本滋生化源。犀角、羚羊角、黄连解气血郁热。菊花、青葙子、决明子、白蒺藜平肝熄风。郁热、肝风皆因肝血不足、肝气郁滞而生，此治标。牛膝、川芎、杏仁、枳壳、防风调畅气血既为佐使治已病，亦能防止气血郁滞而治未病。所以配伍周正，保证了本方补益肝肾、滋阴养血的主要功能。并且对主证衍生的其他病症亦能兼顾，成为眼科应用最广的方剂之一。本方亦是眼病宜清润、忌助火思想的又一例证。

3 宜消散，忌克伐

宜消散，忌克伐是针对积滞而言。眼科多见因气、血、痰、水运行不畅，日久结聚而继发的病证。因眼的结构精细，慢性内障眼病虚实夹杂，治疗宜渐消缓散，不宜过烈泻下逐水以免伤正难复，需突破投鼠忌器之思维。

眼科有形之积，大致见于肿块、翳膜、瘢痕增生等，均适用消法。消法意味消癥散结，而这种方法都是通过祛除郁结之邪气和疏通阻滞之气血来实现的，所以消法实际是行气、活血、清热、化痰、利湿诸多具体治法的综合运用。比如，胞生痰核，表现为胞睑皮下痰核隆起，或有红肿，上睑沉重，系痰火郁滞所致，治宜清热化痰，方用化坚二陈汤合清胃散。特发性黄斑视网膜前膜，为视网膜内表面增生的纤维细胞膜，好发于老年人，其病机为正气不足，络虚血瘀，水停热郁。补消结合，治以益气健脾，活血化瘀，化痰散结，予炙黄芪、炙甘草、当归、丹参、莪术、醋鳖甲、柴胡、赤芍、苍术、土茯苓等。视网膜瘢痕增生，可因曾经出血或渗出引发，如年龄相关性黄斑变性、病理性近视黄斑病变均属本虚标实。老年人阴血常亏，病理性近视脉络失养，气血不足，分别应在补益肝肾或益气养血的基础上软坚散积，加片姜黄、炒蒲黄、连翘、浙贝母、三七粉等。

血有形，凝而成积宜消。气无形，聚而为结宜散。“肝气通于目”，肝气从肝胆发源，通过脉络孔窍到目中，成为目经络中往来之真气。若情志不遂，肝气不畅，疏泄失职，引起气机郁结，又可继发火郁、痰郁、血郁。如Graves 眼病，临床表现眼部酸胀、眼睑水肿、回缩迟落、眼球突出，好发于有甲状腺功能亢进的青年女性，常有情绪抑郁，焦虑忧思，劳倦过度等诱因，致肝脾不调，气机不畅，聚湿成痰，气液失调，阻于络脉，郁久生热，结膜充血。宜行气解郁，化痰散结。予逍遥散加夏枯草、玄参、生牡蛎、浙贝母、川芎、香附，有热加牡丹皮、栀子。《证治准绳·目肿胀》[14]曰：“大凡目珠觉胀急而不赤者，火尚微，在气分之间。痛者重，重则变赤，痛胀急重者，有瘀塞之患。疼滞甚而胀急，珠觉起者，防鹘眼之祸。”本病轻症相当于中医神珠自胀，其重症即鹘眼凝睛。

偏头痛、血管神经性头痛致目痛，往往情绪紧张，精神刺激能诱发其发作，中医谓气眼证。《证治准绳·目痛》[14]云：“才怒气则目疼”。怒则气上，动火生痰，气不宣畅，气滞而痛，治以复元通气散：石决明、决明子、楮实子、香附、木贼、蝉蜕、川芎平肝行气，活血通络。

4 宜通调，忌瘀塞

目得血而能视。《审视瑶函》[6]云：“目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病；少有亏滞，目病生矣。”亏即气血亏虚，滞即脉络瘀塞，气血不能上荣于目。《审视瑶函》[6]又论述了脉络瘀塞的病机，谓：“目属肝，肝主怒，怒则火动痰生，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽。”将肝胆脉道瘀塞的机制剖析为气、火、痰、瘀四个环节。七情刺激引起的肝胆脉道瘀塞多引发内障眼病，不同于外感六淫继发的脉络瘀阻，治疗这类肝胆脉道瘀塞所致的内障眼病当以调气活血为根本，结合病位和病性，采用疏肝通脉、清肝通脉、化痰通脉和活血通脉。

4.1 疏肝通脉

肝气郁结郁于本经，引起血行不畅，脉道瘀滞。如青风内障（原发性开角型青光眼）若因过劳思虑以致眼胀眼痛，视物日渐昏曚，情志抑郁，胸胁胀满，女子乳房胀痛，月经不调，用柴胡疏肝散，效仿叶天士提出的“辛润通络法”[15]，以辛味发散通气机、行津液、润血燥，加蔓荆子、羌活、防风、当归、桃仁、柏子仁等在疏肝理气同时又活血通脉，在气的推动下，顺畅血脉，所用药物药性平稳，对于慢性眼病之久病入络者，比较合适。

4.2 清肝通脉

肝气郁滞，郁久化火，血液受灼，滞于脉络，如前部缺血性视神经病变，若素有肝阳上亢，复因情志不舒，突发视力下降或视野缺损，头晕头胀，口干口苦，心烦燥热，大便干结，宜清化肝热和活血通络同用。夏枯草、黄芩、山栀、决明子、茺蔚子、当归、红花、怀牛膝、鸡血藤、丹参、郁金、陈皮，较单用桃红四物汤活血化瘀，改善视力、视野更有效。张景岳用化肝煎[16]（青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、栀子、泽泻、土贝母）清化肝经郁热，配活血药可使血行流畅。若因血热妄行引起血灌瞳神等症，可配合凉血散血的生地黄、玄参、槐花、旱莲草、大黄炭等，遵肝为血海，热去血宁之意。

4.3 化痰通脉

痰湿之体或肝气横逆克制脾土，脾失健运，痰浊内生，脉络瘀滞。如青光眼睫状体炎综合症，眼胀头沉、视力昏矇、虹视、隐涩畏光、胸闷痞满或有呕恶、眼压高、角膜后壁大小不等灰白色沉着物，宜清化痰热，活血通络，予解郁逍遥散加减。疏肝使气机流畅，辅以清肝，解化火生痰之虑，行气使升降有序，助力半夏、浙贝母消积聚之痰，通调脉络。若目赤、咽干、尿黄、热象偏重，加牡丹皮、栀子、夏枯草、菊花；若头痛、眉棱骨痛，兼见风邪，加蔓荆子、白芷、僵蚕、天麻。津血同源，全程配伍适量活血药如茺蔚子、泽兰、川牛膝等有利于促津液偱行，痰化而脉通。又如年龄相关性黄斑变性见视网膜神经上皮脱离、色素上皮脱离，视物变形、口苦咽干、胸闷心烦，是肝胆气机郁滞，血行不利，津液停滞所致，应用柴芍汤调畅气机，活血行水。

4.4 活血通脉

气滞、火郁及痰阻均能引起脉络瘀阻[17]。内障眼病表现为视力下降和形觉异常，如视直如曲、视大为小、云雾移睛等。活血通脉须辨虚实寒热。

气虚血瘀：肝气甚而中气虚，情绪紧张，脉络拙急，经气不足。王清任言[18]：“血管无气，必停留而瘀。”补阳还五汤加茺蔚子、天麻、怀牛膝，益气活血兼平肝舒络。

气滞血瘀：肝气郁结，气机不利，血行瘀塞，血府逐瘀汤主之。血不利则化为水，视网膜渗出、水肿明显者加茯苓、泽泻、生白术（相当于和当归芍药散合方）活血利水。

热结血瘀：肝热蕴蒸，郁于血分，血受热熬成瘀，热与血结，脉道不通，选四妙勇安汤、犀角地黄汤合方加桃仁、熟大黄、栀子、紫草、大青叶清解热毒、凉血散血。

寒凝血瘀：肝气虚甚致肝阳虚，温煦不足，血流凝集，脉道瘀阻。当归四逆汤合桃红四物汤加黄芪、吴茱萸温肝散寒、活血通脉。阳化气，阴成形，温阳通脉可散阴寒凝结的包块，必要时加化痰散结的半夏、胆南星等，作用更加全面。

5 总结

宜和忌，“忌”更多的是具有“慎”的意思，而非废而不用。其实质在于提示在组方用药时，在辨证基础上，一是要注意眼病的发病特点，二是要注意药物性味和治法病机相对应。古代外障眼病，尤其是感染性外障眼病是多发病，常见外眼红、肿、疱疹、疮疖、翳膜，以疼痛、畏光、流泪、干涩、刺痒为主症。历代医家皆从风、火立论。又因肝开窍于目，肝木主风，火眼皆由风引动，风动火烈，风火交煽，病势益重。因此，出现了诸多清肝、泻心、清脾、泻肺、通腑泄热的方药，尤以清肝泻火、清肝利湿最甚。祛风清热、清热解毒、清热利湿成了外障眼病的主要治法。即使是内障也常用清热解郁治法。宋元期间寒凉派是眼科主流。后来《一草亭目科全书》[13]概括为：“外障者风凝热结血滞也，法当除风散热活血明目”“内障者血少神劳肾虚也，法当养血补阴安神明目。”此论有临床依据，得到业内普遍认可。然而，明清时期，受温热派赵献可、张景岳等命门学说的影响，针对滥用寒凉出现的一些弊端，业内出现了争论。《目科捷径》[19]立专篇“以儆独用古方清凉之弊”倡气血虚实阴阳寒热辨证，提出“凡治外障者总以散寒去滞为主”“若内障必须温散加以补剂”，寒热之间南辕北辙。后者的提出亦出自临床，亦是经验之谈，各有所长，各有所取，有利于完善眼科治法体系。近代中医眼科在退行性眼底病，自身免疫性疾病等疑难性眼病的治疗上显现出一定的优势，丰富适宜的治疗方法是保证疗效的重要手段。各科因为病因、病位、病性的不同，在治法上存在学科特点，专科特色是中医诊疗原则在各科的发展创新，在临证中可以会有偏重，不能偏执[20]。

重权衡，即以阴平阳秘，气血平和为目标。临证中判断病机的动态变化，要点是寒热、虚实和气火的变化，及时评估治疗的得失，并按规律对治则治法作必要的调整。

寒热和病邪的性质和患者体质有关。例如外障红肿睁不开，疼痛难忍，羞明怕日，恶寒头痛鼻塞为风寒外袭，用四味大发散。若病起突然，暴发火眼，目赤肿胀，目痛而无头痛鼻塞等症，为风火攻目，伤于气血，气滞血凝所致，选用羌活胜风汤，菊花通圣散等加减。又有寒热错杂的证例，要注意主次有别，针对主病主证，同时注意兼病兼证，复合组方兼顾并治。

虚实反映邪正斗争的态势，在病程中是不断变化的。年龄相关性黄斑变性，年老体衰，脏气虚损，气血不足是基本病机，但随着病程进展出现神经上皮、色素上皮浆液性脱离，脉络膜新生血管，视网膜出血、渗出形成痰湿、瘀血和积热。病理产物又成为新的病邪。病机转变为本虚标实。治法也随之改变。由补益肝肾，益气养血，转变为扶正祛邪，活血化瘀等。若失察病机转化则不能随机变化致治疗失当[21]。

气火平衡是整体自稳，调控能力的反映。自身免疫性眼病，往往表现为气火失调，正气不足，调控失司，贼火乘之。“火与元气不两立，一胜则一负”，气虚证在应用补气药时，在用药配伍和药物用量上要度量、权衡。气虚兼阳虚者适当辅以温阳稍加肉桂、姜、附，“少火生气”有临床意义。但用量过大，过久引起火盛反而伤气，即“壮火食气”。所以用药期间审视病机，权衡利弊，用药合乎法度是十分重要的。