从调神止痛理论探讨内关穴治疗痛症

吴召敏,顾一煌

(南京中医药大学，江苏 南京 210046)

疼痛是不愉快的主观情感体验感受，呈现出一系列复杂的生理心理活动，可见于各种疾病中，该症状在临床上称为痛症。关于痛症，《内经》在诸多篇章中均有论述，导致疼痛的原因不外六淫侵袭，七情所伤，情志不畅，脏腑机能紊乱，其病机是经络阻滞不通，不通致痛[1]。“不通”是其致病原因，然“诸痛痒疮，皆属于心”，痛的感觉在于心，故其病机演变关键在于心神，心神内动是其根本原因，无论何种病因导致疼痛，其病理机制只有一个，即心神在痛症病机中的决定因素。针刺治痛主要有以下三种方法：一是从病因入手，直接解除导致使气血运行不畅的原发因素；二是从病机入手，通过调节经络、气血的运行，使经络气血恢复正常状态；三是从疼痛本质入手，通过移神宁心，从源头解除疼痛的感觉[2]。

1 调神止痛

1.1 理论依据

1.1.1 血、脉、心、神一体论

《内经》对于疼痛作了详细的记载，其中《举痛论》是痛症的专题论著，认为产生疼痛的机制主要为“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”明确指出了疼痛发生的部位在脉，即血脉，而“心主身之血脉”，滋养人体的气血，是经心的搏动输送至全身，内养脏腑，外濡四肢百骸，保证了人体正常的生命活动[3]。心主生血及血液在脉道中正常循行，血液充盈，脉道滑利，心气充足，保证了整个血液循环系统的完整性，正如《灵枢·营卫生会》所说“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端”。而“心主藏神”，神掌控着人体的生理及心理活动，总领和主导着人体意识思维活动，“血气者，人之神，不可不谨养”，血是精神活动的物质保障，神正常功能的发挥有赖于血液的滋养，心主神明是“通”功能的体现,是心主血脉的功能滋养整个脏腑体系及四肢百骸，从而发挥以气血为物质基础的神的功能，故血—脉—心—神形成了完整的生命循环体系[4]。

1.1.2 经络、血脉、心、脏腑相关论

《灵枢·本脏》曰:“经络者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利机关”，经络是气血运行的通路，通过经络这一通路系统传递各种信号，从而内联脏腑，外络形体官窍，沟通人的整体，是人体结构不可缺少的一部分。卫、气、营、血是通过经络运行全身，营气为水谷精微化生的精华，进入经脉内生成血液，在经脉中流行不已，发挥其营养作用；卫气是水谷精微的慑悍滑利物质，分布于经脉之外而司温养脏腑，固护肌表，抗御外邪。营卫相随，循环无端，周而复始。营卫充盛，则经脉具有正常的功能活动，人体健康；反之则经脉功能失常，人体发病。心主血脉，在心气的自然搏动下将血液输注到全身，而经络是气血运行的通道，可见经络是心的自然延伸。除了气血，心的精气亦通过心神的传感由经络输送到全身，《内经》说道:“刺肉无伤脉，脉伤则内动心”，针刺伤及脉道，影响气血的运行，则心神亦受影响，故经络循行气血流注所到之处可直接影响心神。在心—经络这个密闭相通的系统中，经络、血液及心神相互影响。

经络脏腑相关理论是针灸的重要部分，经络通过其特殊结构把五脏六腑紧密地联系在一起，确保人体是完整一体的，《灵枢·海论》中记载：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”十二经脉为脏腑气血的发源地，为脏腑提供精气以保证脏腑正常机能的发挥，而“心者，君主之官”，心是五脏六腑的大主，气血通过经络到达各脏腑是以心脏为中心的，故心和脏腑经络在机能上就具有多种调节作用，在物质和功能上既源于心又源于脏腑的多源关系[5]。《素问·灵兰秘典》记载“主不明，使道闭塞不通”，所以当外邪侵袭经络，或瘀血、寒湿等病理产物停留于经络，或脏腑功能失调，致经络阻滞，气血不通，“不通则痛”，经脉气血的运行与心、神联系紧密，局部气血通过经络这个通道向心脏传导，由心神感知疼痛，故曰“痛则神归之”；因血、脉、心、神是统一的整体，气血的异常状态会导致心神受损，反之，心神也可调节气血的运行，通过调神来调节气机，如此可使气机条畅，血脉调和，气血通畅，通则不痛，从而到达“心寂则痛微”，这是调神止痛的本质。

1.2 临床应用

1.2.1 调神之穴

在取穴方面，从神由心、脑所主出发，使用调神止痛时一般选择心、脑的经脉，主要选取督脉、心经、心包经的腧穴，如石学敏院士在治疗顽固性疼痛时，会选择内关、人中以行气调神，通过调神来使气机通畅；武连仲教授擅长针刺止痛，他使用12种方法来治疗疼痛，其中“调神止痛法”位于第1位，主要取内关、水沟、少府、郄门等穴[6]。

1.2.2 调神之法

《灵枢·本神》记载：“凡刺之法，必先本于神。”针刺治疗疾病，无论何种疾病都需要“治神”，治神与否决定了临床疗效，“粗守形，上守神”，《小针解》解释到：“粗守形者，守刺法也。上守神者，守人之血气有余不足可补泻也。”张景岳对此深有体会，他解释到“医必以神，乃见无形，病必以神，血气乃行，故针以治神为务。”[7]可见只有通过守神，才能感受到不可见气血的运行状态，因此调神止痛治疗痛症必须通过治神来调节气血的运行，气血运行通畅，通则不痛。

关于治神，是从医者和患者两个方面入手。首先要求患者定神，《素问·痹论》说道“静则神藏，躁则消亡”，针刺时要求患者保持安静，精神集中，这样更易使气至，“气速至而速效，气迟至而不治”，患者的主动配合能促进针刺发挥最大效应。其次是医者守神，《标幽赋》记载：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也，使本神定而气随，神不朝而勿刺，神已定而可施”，医者进针时必须心无旁骛，一边仔细关注患者的神情，一边感受针下的反应，诚如窦汉卿所要求的“目无外视，手如握虎，心无内慕，如待贵人”。通过患者和医者的合作，进针后医者感受针下的反应，患者想着疼痛的部位并体会针刺的感觉，所谓“医者，意也”，医患二者之间心意相通，通过针刺来调动正气，将针刺的效应最大化以驱除疾病。

2 内关治疗痛症

2.1 理论基础

调神止痛重在调心神，《灵枢·邪客》谓：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”心包是心的门户，凡外邪侵袭心，心包先受之，从而保护“生之本”的心脏，故调心神多选取心包上的腧穴。内关归属于心包经，内关穴第一次被记载在《灵枢·经脉》：“手心主之别，名曰内关……循经以上系于心，包络心系。”内关是心包经的络穴，同时循经以上系于心，故内关穴是调神止痛针法必选穴，可见内关治疗痛症是基于调神止痛理论。

除了通过调神以止痛，《标幽赋》中记载了“住痛移疼，取相交相贯之径”，此处指出了止痛的取穴原则，即选择各经相交叉的穴位。因为经络相交的穴位归属于多条经脉，如此能调节多条经脉的气血运行，可一穴调多经，这也是临床上常用的穴位，譬如络穴，络脉在此从经脉别离以加强本经与表里经的联系，故络穴可将表里两经联络起来，所以有“一络通两经”的理论，因此络穴既可以治所属经脉上的疾病，又可以治与之相表里之经的疾病。再如八脉交会穴，一共有8个穴位，是八条奇经和十二条正经中的8条正经相交的部位，所以可调节奇经和相关的正经的气血运行。因为络穴和八脉交会穴可一穴调多经，治疗范围广泛，故可选择络穴、八脉交会穴来治疗疼痛类疾病。而内关穴是手厥阴心包经的络穴，与手少阴三焦经相表里，又是八脉交会穴之一，与阴维脉相通，因此针刺内关穴，可“一穴调三经”，有宁心安神、宽胸理气、调畅气血、镇静止痛的功效[8]。

内关穴治疗痛症，不仅可调节经络、气血的运行，使经络气血恢复正常状态，还通过移神宁心，从源头解除疼痛的感觉，此穴从疼痛病机及本质上治疗疼痛，止痛效果好，可治疗各类疼痛类疾病。

2.2 临床应用

《针灸大成·八法交会八穴歌》曰:“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”，内关穴治疗疾病广泛，可治疗心、胸、胃部的疾病。关于痛症，临床应用较多，通过检索文献发现[9]，内关单穴或配合其他穴位，可治疗心痛、腹痛、痛经、痹证、咽喉肿痛、目赤肿痛等痛症。张盛之[10]针刺内关配合外关治疗急性痛症，其中包括冠心病心绞痛、胸胁痛、外伤痛、岔气痛、急性腰扭伤、受寒、颈肩痛和腿痛等痛症，结果总有效率达100%。经查阅文献发现，现代内关治疗痛症多用于治疗冠心病心绞痛、胸部扭伤、胃痛、腹痛、痛经、泌尿结石疼痛、癌性疼痛、术后疼痛、腰痛和咽喉肿痛等。

2.2.1 冠心病心绞痛

心绞痛与“胸痹”“真心痛”相当，皇甫谧所著《针灸甲乙经》曰：“心系实则心痛肘挛，腋肿，实则心暴痛，虚则为烦心，取之两筋之间”，两筋之间即指内关穴。张安东[11]将72例冠心病心绞痛患者分为两组，一组进行针刺内关穴，另一组予服用山海丹胶囊，比较两组的疗效，最终显示针刺内关的有效率达97.22%，而服用药物的则为83.33%，表明针刺内关治疗冠心病心绞痛疗效突出。向蓉[12]以内关穴为主针刺冠心病心绞痛患者41例，并将服用丹参滴丸41例设置为对照组，观察心绞痛缓解时间，并通过心电图监测心肌缺血情况，结果发现针刺内关穴缩短心绞痛缓解时间，改善心电图缺血型改变情况等优于对照组。

2.2.2 胸部扭伤

胸部扭伤，中医称为“岔气”，是在搬取重物时用力不当而出现的突然的疼痛，疼痛部位多出现在胸胁部，疼痛剧烈，随着深呼吸而加重。《医宗金鉴》有云：“内关主刺气块攻,兼灸心胸胁痛疼”；《标幽赋》载：“阴跷、阴维、任冲脉，去心腹胁肋在里之疑”。胸部扭伤，病位在胸胁，为心肺等重要脏器所处之处，临床上多采取远端取穴。盛世宽[13]采用缪刺法治疗急性胸部扭伤疼痛，具体方法为左侧病针刺右侧内关穴，右侧病针刺左侧内关，针刺时配合运动，医者进针时让患者深呼吸，进针后让患者留针做双臂抬举，弯腰等运动。结果共治疗75例患者，总有效率达94.6%。刘萍等[14]运用缪刺内关透外关来治疗急性胸部扭伤患者，有效率为94.7%，疗效满意。

2.2.3 胃痛、腹痛

胃痛及腹痛是因消化系统功能紊乱导致的，多出现于胃溃疡、胃痉挛、阑尾炎等疾病，其症状为突发胃脘部、腹部的剧烈或隐隐疼痛，有时还会出现恶心、呕吐、腹泻等症状。《标幽赋》曰:“胸腹满痛刺内关”；《席弘赋》载:“肚疼须是公孙妙， 内关相应必然瘳”。选取内关配伍公孙治疗胃痛、腹痛，疗效明显。侯志鹏等[15]选择30例腹痛患者，一半患者运用强刺激公孙、内关，另一半则采用普通电针针刺公孙、内关，观察两组疼痛改善情况，结果治疗组总有效率为93.33% ，对照组为86.67% ，可见针刺公孙、内关治疗腹痛效果明显，强刺激后效果更显著。

2.2.4 痛经

当人体被外邪侵袭，或出现七情失常，或先天不足导致冲任、胞宫不畅或失养，会出现痛经。古代著作里关于痛经的治疗有:“女子胞中痛，月水不以时休止，天枢主之”；《针灸则》曰:“经水未行，临经将来作痛，血实郁滞也，针：天枢、阴交、关元”。针灸治疗痛经多选用脾经及任脉上的穴位或者选用经验穴如十七椎等，赵因[16]选择30例原发性痛经患者，辨证为湿热瘀阻型，平均分组，一组选择“络穴止痛方”(列缺、丰隆、鑫沟)加地机、气冲穴进行针刺，另一组则采取应急止痛，观察各项评分及疼痛持续时间，结果显示针刺治疗疗效明显优于应急止痛。黄慧玲[17]采用内关加公孙、天枢、中极、地机、足三里，根据疼痛时间进行分期治疗，凡经前或经期疼痛者用毫针泻法，在月经来潮前的3～5 d开始针刺，月经来临停止针刺；经后疼痛者进行针刺补法，在月经快结束的前几天进行治疗。治疗2个月经周期后观察疗效，共15例患者，总有效率为86.7%。在治疗痛经的选穴上，可在基础选穴上加用内关穴，以加强止痛之功。

2.2.5 泌尿结石疼痛

由于结石划伤或堵塞泌尿道，患者会出现剧烈的肾绞痛，似刀割样，疼痛呈持续性或间歇性，疼痛部位从腰部或上腹部向腹股沟或者外阴部放射，可伴有冷汗、呕吐等[18]。对于泌尿系结石急性发作，通常采用注射阿托品达到镇痛的目的，史春娟[19]对泌尿系结石疼痛患者进行针刺治疗，并设置药物组，肌注阿托品1 mL，黄体酮注射液40 mL，结果针刺组止痛所需时间短于药物组，可见针刺止痛效果较好。尉国勤[20]用针刺足三里、内关、三阴交等穴治疗该病引起的疼痛，共治疗15例，显效13例，2例配合局部热敷也取得满意疗效，有效率100%。现代泌尿系结石多采用碎石手术治疗，无论是术前发病时的疼痛，术中麻醉时疼痛，还是术后排石反应出现的疼痛，疼痛贯穿始终[21]，因此针刺可以在发病时干预，其选穴可在常规选穴上加内关以达到调神止痛的效果。

2.2.6 癌症疼痛

随着癌性疾病的发生率的增加，由癌症及治疗癌症期间所导致的疼痛成为人们关注的重点，癌症疼痛剧烈且持续不解，严重影响患者的生活质量。陈爱文等[22]统计分析出针刺治疗癌痛的穴位使用频率最高的穴位为足三里，内关排第二，其次为三阴交、合谷、阿是穴等穴。昝慧敏等[23]选取晚期癌症疼痛患者16例，使用艾条灸结合针刺治疗，治疗穴位从中院、内关、公孙、足三里、梁门、膈俞、肝俞、合谷、梁丘中选择，每次选穴3～5个，总有效率为85%。居晨霞[24]将晚期恶性肿瘤合并癌痛患者进行镇痛药物合并内关、足三里穴位按摩与单纯使用镇痛药物进行对照，观察癌痛缓解情况，结果显示药物结合针刺的有效率(93.6%)明显优于单纯药物组的有效率(79.2%)，可见按摩内关、足三里穴位可以缓解晚期恶性肿瘤患者癌痛症状。

2.2.7 术后疼痛

术后疼痛是人体经过手术治疗后出现的不可避免的组织损伤，从而导致的一系列复杂的身体和心理反应，除了给患者带来痛苦，还会影响患者的预后恢复情况。术后止痛方法有口服镇痛药、肌内注射、经皮肤或直肠黏膜给药，静脉自控镇痛、硬膜外患者自控镇痛等，针灸也逐渐被用于术后镇痛[25]。赵喜波等[26]选取择期食管癌手术患者120例，其中60例进行电针内麻点和内关穴，剩余60例患者予静脉自控镇痛治疗。治疗后发现,电针刺激内麻点和内关穴对于食管癌手术后患者的镇痛效果优于使用静脉自控镇痛的患者。肖刚等[27]选择腹腔镜胆囊切除术患者120例，将其随机分为两组，针刺组采用针刺合谷、内关、足三里、阳陵泉、胆囊穴、三阴交、阿是穴等主穴，止痛泵组给予止痛泵持续静脉滴注镇痛，观察疼痛分级及不良反应。结果,针刺组有效率67%，止痛泵组有效率47%，可见针刺用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛有效。

2.2.8 肢体疼痛

针刺内关穴可用以治疗肢体等部位的疼痛，顾彦冬[28]选择94例急性腰扭伤患者，平均分为两组，一组给予理疗结合针刺内关，另一组仅予理疗治疗，结果显示理疗加上针刺组总有效率93.6%，理疗组总有效率80.9%，针刺内关穴治疗急性腰扭伤疗效确切，易于操作。邓伯影选择33名膝关节疼痛患者，采用针刺内关进行治疗，总有效率达90.9%。柳洪盛等[29]对50例膝关节骨性关节炎患者进行针灸治疗，取内关穴，在进行及留针时结合运动。结果治疗后，50例患者骨性关节炎指数和疼痛视觉评分表评分较治疗前均下降，患者关节疼痛及运动功能明显好转，可见内关穴用于治疗膝关节炎显效。贺丽萍[30]采用单纯针刺内关穴配合运动疗法治疗落枕，其中男性32例，女性18例，治愈率为100%，1次治愈者占96%，2次治愈者占4%。

3 现代理论机制

我国自20世纪50年代末首创针麻手术以来，针刺镇痛得到了广泛应用，国内外对于针刺镇痛机理从神经-免疫-内分泌等方面展开了全面的研究并取得了长足的进展。研究发现,针刺镇痛的一大机制是通过促进内源性阿片肽的释放，达到止痛的效果。此外，针刺通过刺激炎性反应，使局部的内啡肽分泌增加和上调外周阿片受体从而发挥消炎止痛的功效；针刺还可能通过减少内源性致痛物质的生成、干预脊髓背角神经元的细胞内信号转导通路、抑制痛觉敏化，从而发挥镇痛作用[31]。对于内关穴的应用，目前研究热点多为其作用于心血管系统，但对于镇痛的机制研究较少，主要是因为针刺镇痛的研究颇为完善，具有普遍性，针刺内关穴可通过以上途径达到镇痛的效果。叶德宝[32]认为针刺内关穴可刺激正中神经，而正中神经神经元在脊髓节段分布与支配头颅内外血管的交感神经所在的脊髓节段分布位置接近，因此，刺激内关穴是通过刺激正中神经元以调节交感神经，改善异常颅脑血管，从而到达即可止痛的效果。郭虹忆等[33]发现,足三里穴位注射联合指压内关穴后可促进血清β-EP分泌，减少SP分泌，可阻断初级感觉神经元将疼痛信号传至中枢系统，同时SP的减少可抑制炎性因子释放，减少伤害性信息被输送至中枢，达到镇痛效果。此外，内关穴治疗心血管疾病的临床研究较多，其中急性心肌梗死、心绞痛均会出现疼痛症状。经临床和实验研究证实，针刺内关穴可缓解毛细血管内皮细胞损伤的现象明显减少，改善微循环，促进血液循环，缓解心绞痛；可通过降低心肌缺血小鼠心肌组织TNF-α、IL-1β、IL-8蛋白表达水平，抑制炎性反应，减少炎症刺激以缓解疼痛；高频电针内关穴治疗后，可促进NO的分泌，从而调节心血管系统，达到止痛的效果[34-36]。李梦等[37]对急性心肌缺血大鼠内关穴进行电针治疗，结果大鼠的脊髓背根神经细束电活动的频率与波幅均明显下降，其去甲肾上腺素、多巴胺浓度含量均明显升高，多巴胺在外周组织发挥着舒张平滑肌的作用，发挥止痛作用，而多巴胺和去甲肾上腺素与人类的精神和情绪活动关系密切，这有可能是针刺内关穴可以缓解痛情绪的机制之一。

4 小结

痛症是针刺擅长的疾病之一，而针刺最重视调神，在治疗痛症疾病不能忽视“神”这个重要概念，调神除了运用穴位以调神，还要在刺法上进行调神，对医者和患者均要求守神。临床上除了使用“以痛为腧”取穴方法治疗痛症，还要依据中医基础理论辨证取穴，避免“头痛医头，脚痛医脚”，选择内关穴治疗痛症即从本质上治疗疼痛，单独或者配伍使用内关穴对于治疗痛症疗效确切，临床上可广泛使用。《九针十二原》曰:“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也”，临床上遇到难以治疗的疾病，是因为未得其术所致，因此要从《内经》等经典著作出发，寻找治疗疾病本质的理论依据并将其运用于临床，才能成为一名“上工”。