基于“火郁发之”浅谈宣透法在复发性口腔溃疡中的应用

张韵，刘春华

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

复发性口腔溃疡，又称复发性阿弗他溃疡，具有自愈性和复发性等特点。主要表现为局部红肿疼痛，口腔黏膜糜烂、溃疡点凹陷，影响患者进食、言语及睡眠等。多发生在齿龈、舌体、两颊、上颚。西医认为本病与免疫、感染和遗传等因素有关[1]，治疗主要采取药物局部外用，缓解患者疼痛等对症处理，且外用药物大多含有抗菌素类、麻醉类和激素类药物，但因易并发毒副反应，临床运用受到一定程度地限制[2]。中医古代文献无明确记载，据其临床表现属于“口疮”“口糜”范畴。笔者以“火郁发之”理论为指导，浅谈宣透法在复发性口腔溃疡中的临床应用。

1 “火郁发之”理论

《素问·六元正纪大论》最早记载：“木郁达之，火郁发之……”这里的“火郁”主要指心郁，“发之”是火郁的主要治法，主要指发汗，王冰注解称：“发谓汗之，令其疏散”。后世医家对“火郁发之”的内涵进行了充分扩展与外延，广泛应用于温病、伤寒以及内伤杂病等范畴。李士懋等[3]认为,“火郁发之”以汗训发，失于偏颇,发之固然包括汗法，然其含义比汗法要广。他认为郁者，结滞而不通畅，“火郁”乃火热之邪被郁伏于体内不得透发。“发之”体现火郁顺势而治、因势利导的思想。“发之”能畅达气机，使“郁火”得以顺利透达发越而解。因此“发之”可以概括为一“透”字，即宣透、透达、通透，使邪透发于外之意。正如张景岳《类经》所说：“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火居者，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”

2 宣透法在复发性口腔溃疡治疗中的依据

2.1 “火郁”为复发性口腔溃疡的重要病机

《医方论·越鞠丸》中说：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”外感六淫、情志内伤、饮食失节、内生五邪、阴液亏虚皆可引起人体气机升降失司，气血运行失常，造成气机郁遏而成郁，邪郁日久则生火化热。复发性口腔溃疡的发病也不例外。《寿世保元·口舌》曰：“口疮者，脾气凝滞加之风热而然也。”口腔归于人体上部，居于阳位，风邪易袭，温热多侵犯，风热侵袭，阻滞人体上部气机，气机郁滞。《圣济总录》云：“论曰口舌生疮者，心脾经蕴热，盖口属脾，舌属心，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱热毒，不得发散，攻冲上焦，令口舌之间，生疮肿痛。”口为脾之外窍，舌为心之苗。心为阳中之阳，属火；火气易通于心，引起心火亢盛。脾乃心之子，母病及子，造成心脾火旺，火热之邪不能发越，上炎于口而发为口疮。《医宗金鉴》载：“口糜由阳旺阴虚，膀胱湿水泛溢脾经，湿与热瘀，郁久则化为热，热气熏灼胃口，以致满口糜烂， 甚于口疮。”湿之为外客，多为内外和邪，先有内湿，方招致外湿，湿郁阳气化热而成郁热；或恣食肥甘厚腻，辛辣炙煿之物伤及脾胃，脾失健运，湿热之邪内生，湿热郁滞化火上攻口腔。《圣济总录》云：“口疮……又有肾虚火动一症”。一则津液是气的载体，气依附于津液得以运行，津液不足易导致气机郁滞，日久化火；二则肾为诸阴之本，阴液亏虚，肾水不能上济于心，使心火亢盛。因此，“火郁”乃复发性口腔溃疡的重要病机。

2.2 宣透法指导复发性口腔溃疡的治疗

复发性口腔溃疡与伏气温病的本质一样，即郁热(火)在里，顺应火之趋上之性，需以“发之”，需以透为主，透以“祛其壅塞，展布气机”，使郁闭在内的火热之邪透达于外。温病中，不论新感、伏气、温疫、湿热等各种温病，还是卫气营血、三焦等传变阶段，最忌火热邪气郁闭，不能向外透发。蒲辅周教授认为“温病最怕阻塞……治法总以透表宣膈、疏通里气而清小肠，不使热邪内陷或郁闷为要点。”

《证治汇补》云：“有平素内热，外感风寒，腠理闭塞而为郁热者；有恚怒不发，谋虑不遂，肝风屈曲而为郁火者；有胃虚食冷，抑遏阳气于脾土之中，四肢发热，扪之烙手而为火郁症者。”宣透法即宣散透邪，是用轻灵辛散之品疏表透邪，开腠发汗，惟以透达郁热(火)为第一要务，顺应病势，因势利导，给郁热(火)外出之路，以免过用寒凉之品酿生冰伏气机，邪无出路之虞，避免出现寒凉直折之药“凉而不透”的弊端。《疡科心得集》载：“夫口疮与口糜者，乃心脾气滞，更外感风热所致。初起不可便用凉药敷掺，恐寒凝不散，内溃奔走，久而难愈，必先用辛轻升散，后用清凉，使郁火达外。蒲辅周和赵绍勤两位名医都十分赞誉的升降散，最能体现《内经》“火郁发之”之旨，方中既有宣透之僵蚕、蝉蜕，又有降泄之大黄和活血之姜黄，用药着眼于“郁热(火)”二字，可谓升降并用、寒温同施、透泄兼举之方，以收到条畅气机，升清降浊，透发郁火之效。

《温病条辨·卷四·治病法论》载：“治上焦如羽”。“高巅之上,唯风可到”，口腔位于头部或上焦，治疗头部或上焦多选择以风药为主，风类药物具有气淡味薄，质清性浮之特点，有轻扬辛散之特性，能宣通气机，使邪气有透达之机。针对复发性口腔溃疡“火郁发之”的病机特点，因郁而化火，火热之邪上扰，以辛凉之品以宣透之，辛可发散，可透邪外出，凉可祛火，祛热。多选择连翘、薄荷、淡豆豉、升麻等。薄荷轻阳升浮，是辛凉之药中最能宣散邪气。淡豆豉有宣通胸膈气机，透热外达之效。升麻，性能升散，既能可宣透郁遏之伏火，又能清解阳明之热毒，还能作为引经之药，接引众药，直达病所，起“向导”的作用。同时，临证可合用行气活血之法，其意有二：其一，久病多瘀，行气活血药多味辛，辛能散，能行，也起到宣透郁邪的效果；其二，又能防止凉遏太过，以免冰伏气机，影响火热之邪外达之机。正如叶天士所说：“热病用凉药，须佐以活血之品，始不致有冰伏之虞”。选药如香附、姜黄等。同时应该指出的是，在辨证无误的前提下，也不规避辛温之品的运用，以温药为导向，以提高轻清透邪的疗效[4]。

3 验案举隅

某患者，女，32岁，2018年10月12日初诊,口腔溃疡反复发作1余年。每因情绪不畅或者食辛辣刺激之物均可诱发，发作时疼痛明显，影响进食与说话。近1个月来，口腔溃疡发作频繁，曾多次自服清热泻火的中成药，疗效欠佳。曾服苦寒泻火之药，溃疡仍缠绵难愈。现症见：下齿龈、两颊疼痛，伴有口干，口苦，纳食欠佳，大便干结，3～5日1行。查下齿龈、两颊可见多个黄豆大小的溃疡，色红，中央凹陷。舌质红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口糜。辨证：火郁证；治则：宣透郁火。以升降散加减,处方：僵蚕10 g，蝉蜕10 g，姜黄10 g，生大黄(后下)10 g，连翘10 g，竹叶10 g，薄荷15 g，淡豆豉10 g，藿香10 g，升麻10 g，玄参15 g，生甘草8 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2018年10月20日二诊，服用上方后，下齿龈、两颊疼痛较前好转，口稍干，纳食较前好转，大便已行，略稀，未成形，查齿龈、两颊溃疡较前变小，颜色较前变淡。减生大黄量至5g。续服用7剂。

2018年10月28日三诊，下齿龈、两颊疼痛较前明显好转，无明显口干，口苦，纳可，大便已成形，查齿龈、两颊溃疡渐渐愈合。舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱患者少吃辛辣刺激之物，以免瘥后复发。

按语：《诸病源候论》记载：“脾脏有热，冲于上焦，故口生疮也。”南方人素来嗜食炙煿厚腻之物，易出现“郁火”伏于体内，口腔溃疡反复发作，下齿龈、两颊疼痛，口干，口苦，大便干结，3～5日一行皆为“火郁”之症。观之前医所处之方及自行服用之中药，皆为苦寒泻火之品，一则过用苦寒之药，易凉遏气机；二则过用苦寒之药易化燥伤阴，阴液亏虚，水不制火，则火热炽盛。针对火性炎上的特性，有火固当宣，有郁固当透。因此，以升降散为基本方，加连翘、薄荷、淡豆豉、藿香、升麻等辛散之属以加强宣散透邪之力;加淡竹叶泻火利尿，使火从小便而去;加玄参凉血泻火、滋阴解毒。如吴瑭说“热之所过，其阴必伤”，火旺者阴必亏，火盛消灼煎熬津液，耗伤人体阴气，津液亏少，无以制火，则火邪愈炽，尤需时时顾护津液，护津液于未伤，养阴津于己耗，俾津液充足，一则水能制火，二则有作汗之源，邪热得以汗为载体外透于肌表。