经方大黄虫丸在男科中的临证应用

王东珊，王权胜，莫宏芳，卢森宝，蒙帅杰

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

1 精液液化异常

胡某，男，34岁，2018年11月22日初诊。结婚2年未避孕未育，要求生育体检，女方各项生育检查无异常。自诉性生活规律，性功能正常，偶有阴囊坠痛感，易乏力，纳寐可，二便正常。既往有精索静脉曲张病史。查体：形体偏瘦，外生殖器无畸形，双侧睾丸均约15 mm, 质韧，舌暗红苔少脉细涩。超高倍前列腺液检测：白细胞：阴性，卵磷脂小体：(1+)。精液分析(WHO 5版)：精液体积：3.2 mL，液化时间：60 min，液化程度：不完全液化，pH值：7.6，精子浓度：82.8×106/mL，精子总数：267.4×106/mL，向前运动：7.1%，总活力：14.2%。西医诊断：精液液化异常；中医诊断：精瘀，肾虚血瘀证。中药内服加味大黄虫颗粒，组方:熟大黄6 g,土鳖虫6 g,桃仁10 g,水蛭6 g,黄芩6 g,杏仁10 g,熟地黄20 g,白芍10 g,甘草6 g,菟丝子15 g和覆盆子10 g(免煎中药，由本院中药房制备提供)。共14剂，每日1剂，分早晚2次温服。

2019年1月4日复诊，患者诉服药后阴囊坠痛改善。精液分析复查：精液体积：3.0 mL，液化时间：33 min，液化程度：完全液化，pH值：7.6，精子浓度：62.5×106/mL，精子总数：187.5×106/mL，向前运动：10.9%，总活力：21.5%。再予大黄虫丸续服半月。

2019年3月5日三诊，诉口干明显，余无特殊不适。舌红苔厚脉滑。精液分析复查：精液体积：3.0 mL，液化时间：60 min，液化程度：不完全液化，pH值：7.4，精子浓度：43.3×106/mL，精子总数：129.9×106/mL，向前运动：46.1%，总活力：52.9%；在原方基础上加减调整，加石斛15 g，继服1周，告知患者精子总活力较前大幅提升，正常同房。4月底陪妻产检特来科室告知其妻已孕2月。

按语：精液在排出体外后20 min内液化，呈现稀薄状此为正常的男性精液状态；若精液排出后1 h后仍呈现胶冻状或半胶冻状，影响精子制动，难以通过宫颈于卵子相结合最终引发不育，此为精液液化异常。据统计，精液液化异常在不育中的发生率较高，为2.51%～42.65%[2]。

精液液化异常症归属于“精热”“精瘀”的范畴。《诸病源候论》曰：“精者血之所成也。”《血证论》曰：“气血交会之所在脐下胞室之中，男子谓之丹田……故血入丹田亦从水化，男子以气为主，故血入丹田亦从水化，而变为水，以其内为血所化，故非清水，而极浓极稠，是谓之肾精。”精血同源，精血能互化，故血瘀精亦瘀。近现代研究发现，精液不液化致不育者的全血低、中、高切黏度及红细胞压积均高于健康男性的正常值[3]，由此可见，精液液化异常的患者血液黏度较健康男性高，若血瘀表现为血液黏滞，那么精液液化异常的患者则存在着血瘀这一病理状态。精液液化异常因引起的原因尚不明确及病情易反复，在临床被列为疑难病症之一，《血证论》中曾提出“一切不治之证终以不善祛瘀之故”，所以在治疗精液液化异常时，治“瘀”是其关键，活血化瘀药贯穿疾病的整个始终，上述病案的二诊辨为肾虚血瘀证，患者既往有精索静脉曲张病史，长期气血瘀滞，不通则痛，故见阴囊坠痛不适；局部淤血聚集不去，脉络不通，瘀久致虚，肾精无以充养，精液化生无力，故出现精液不液化。三诊时患者口干，舌红苔厚脉滑，在原方基础上酌加一味石斛疏清虚热。加味大黄虫颗粒中应用虫类药，虫、水蛭，以虫类药其性善走，长于蠕动啖血，搜剔经络瘀血之力最强，借虫类药峻猛之性，破瘀留日久且病情深痼之瘀血，大黄、桃仁活血化瘀，共同畅达气血，补血药物熟地黄、白芍养血滋阴使攻伐不伤正，肾藏精，主生殖，再加补肾药物菟丝子、覆盆子改善精液质量，杏仁、桃仁润燥，黄芩清瘀热，甘草和中。治则以破血逐瘀为主，佐以补肾填精，随证加减，诸药配伍，达到“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”之效。

2 精索静脉曲张性不育

廖某，男，34岁，结婚备孕3年未果，女方生育体检正常， 2019年3月12日初诊。在外院诊断精索静脉曲张症、弱精症；因不愿手术治疗精索静脉曲张，欲尝试中医治疗遂来就诊。外院B超提示：左侧精索静脉曲张(瓦氏实验：0.34 cm)；精液分析：体积1.6 mL，10 min完全液化，浓度135.7×106/mL，精子总数：217.2×106/mL，前向运动17.2%，总活力19.1%，存活率21%。现患者诉平素性生活规律，性功能正常，久站阴囊有坠胀感，腰酸，口干，大便干结，小便正常，纳寐可。查体：体形偏瘦，外生殖器无畸形，双侧睾丸均约15 mm，左侧精索静脉曲张迂曲显露呈团状。西医诊断：1)左侧精索静脉曲张，2)弱精症；中医诊断：精浊，肾虚血瘀证。治以加味大黄虫颗粒，组方：熟大黄10 g,水蛭3 g,土鳖虫6 g,桃仁10 g,黄芩6 g,杏仁10 g,熟地黄15 g,白芍10 g,甘草6 g,覆盆子10 g和菟丝子10 g。共14剂，每日1剂，饭后分2次温服。

2016年4月10日二诊，复查精液：体积2.0 mL，30 min完全液化，浓度48.8×106/mL，精子总数：97.6×106/mL前向运动42.6%，总活力51.4%，存活率56.5%。患者诉觉阴囊坠胀、腰酸感改善，大便正常。嘱续服大黄虫丸半月，巩固疗效，正常同房备孕。

按语：精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛出现异常的扩张、伸长和迂曲，血液回流受阻，血液淤积滞停留于睾丸附睾，导致进行性睾丸功能减退[4]，临床表现为会阴部、睾丸疼痛不适。因对生育的影响而受到较高的关注度。精索静脉曲张因先天禀赋不足，生精小管、睾丸附睾的血管结构迂回交错，如若精索静脉曲张，则局部极易出现气滞血阻，故本病属本虚标实，以肾虚为本，气滞血瘀为其标，“虚”“瘀”相互影响，引发生精障碍，造成男子不育[5]。精室又名男子胞，明清医学家认为“精室属奇恒之腑”，腑以通为用，精室通畅则功用其行，失其通则疾患生。

患者阴囊坠胀不舒，此为瘀血积聚脉络，血行不畅精室受阻所致，然旧血不去，新血不生，病程久耗，则见虚象，肾藏精，主生殖，肾精的正常化生依赖气血的旺盛畅达以及精血之间的相互滋生，由于长时间的静脉曲张气血不畅，不能充养肾之血脉，故出现精液质量异常，导致不育。加味大黄虫颗粒中虫、水蛭、大黄、桃仁具有破血逐瘀之功，配伍养血药物熟地黄、白芍，养血补虚，滋阴润燥，使攻不伤正。精索静脉曲张病机为瘀血内阻，在活血化瘀的基础上再加补肾药物菟丝子、覆盆子改善精液质量。全方诸药合用可达到祛瘀清热、滋阴润燥、益肾填精之功效。

3 前列腺炎

黄某，男，34岁，未婚，初诊2015年3月16日。确诊慢性前列腺炎4年，因“少腹隐痛不适，会阴区反复疼痛半月”前来就诊，自诉常年有手淫习惯，半月前手淫后出现少腹及会阴区隐痛不适，伴尿频，尿不尽，性欲低下，周身乏力，大便干结。舌暗红苔少脉细涩。肛门指检：前列腺稍肿大，质硬，表面光滑，轻压痛，中央沟触及。超高倍前列腺液检测：白细胞(+++)，卵磷脂小体(++)，余均在正常范围。尿常规：正常。西医诊断：慢性前列腺炎；中医诊断：精浊,肾虚血瘀证。予加味大黄虫颗粒，组方：熟大黄10 g,虫6 g,桃仁10 g,水蛭3 g,黄芩6 g,杏仁10 g,熟地黄15 g,白芍10 g,甘草6 g。中药配方颗粒，共14剂，每日1剂，分饭后2次温服。

2015年4月17日复诊，自诉会阴区域隐痛感改善明显，尿频、尿不尽、乏力缓解，现偶有少腹隐痛不适，性欲仍不旺。前列腺液复查：白细胞(+)，卵磷脂小体(++)，余均在正常范围。再予7剂加味大黄虫颗粒。1个月后再诊诉少腹不适感消失，性欲较前稍提高，此诊望再提升性欲。

按语：前列腺炎是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾。骨盆区域疼痛不适是前列腺炎患者就诊的一组常见症候群[6],曾有Ⅲ型前列腺炎相当于慢性骨盆疼痛综合征的一种提法。现代医学常使用抗生素进行治疗，但效果总不尽如人意，中医学从整体出发，审证求因，辨证论治，临床疗效理想。

《素问·痿论》谓：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。患者为青壮年，欲念不遂，常年有手淫习惯，出现少腹、会阴区疼痛不舒，舌暗红苔少脉细涩均为瘀热在里不解所致，慢性前列腺炎反复不愈，久病耗伤正气则表虚态，出现排尿异常，周身乏力及性欲低下，此为肾虚不固。概本病迁延日久，瘀热徵结在里，以轻剂投之则弗效，故予加味大黄虫颗粒，组方中虫、水蛭、大黄、桃仁破血逐瘀；熟地黄、白芍滋阴养血；杏仁、桃仁润肠逐瘀；黄芩清上焦虚热；甘草益气和中。前列腺局部血液循环障碍，脉络瘀阻是前列腺炎缠绵难愈的主要病因，久病必虚，瘀和虚互为因果，故治以破血逐瘀，辅以缓中补虚，滋阴通络。破血逐瘀除沉疴，养血以生新，俾瘀血去，气血调达，则诸证自愈。全方取其寓攻以补，缓中补虚的治疗思想，是为正治。

4 小结

精液液化异常、精索静脉曲张、慢性前列腺炎是男性科常见的疾患，因其病势缠绵、易反复发作且在一定程度上影响着男性生育而受到广泛关注，此3种疾病虽各具特点，但基本病因病机却基本相同，因“虚”、因“瘀”或此二者相互夹杂影响都会导致其的发生。身体虚损，则瘀血阻滞，新血不生，日久经络营卫俱虚瘀血内停，形成相互影响的恶性循环，故在治疗上“缓中补虚”和“活(破)血化瘀”同时并进，攻补兼施，在治则不变的情况下，处方灵活化载裁。在男科疾病治疗中，应用“缓中补虚、破血逐瘀”的经方大黄虫丸治疗肾虚血瘀型患者疗效满意，在此亦体现了异病同治的科学性。