从脾论治掌跖脓疱病探析

王和平，谢钞

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

掌跖脓疱病(Palmoplantar pustulosis，PPP)是一种以手掌和脚掌上反复出现无菌性脓疱以及易于龟裂的红斑性角化病变为特征的慢性炎症性皮肤病，皮损改变可以造成出血和疼痛[1]。西医学将其归于银屑病的一种证型,中医学则认为其属“瘑疮”之证。发病部位常见于掌跖、大小鱼际处、足弓、足弓水平的足内外侧缘足跟底和侧缘等。皮损多呈双侧对称性分布，有时单个皮损可以持续数周到数月。掌跖脓疱病的主要临床表现为红斑、脓疱、病变严重时为点状糜烂，渗液较多[2]。西医对于本病开始多着手于局部治疗，包括皮质类固醇、水杨酸、焦油、卡泊三醇、蒽林和润肤剂等[3],但是应用此类药物存在禁忌症、副作用，以及可能造成机体自身免疫力受损害等不良反应,而中药汤剂以其安全有效、方便普及的优点不失为一个良好的选择。笔者认为“脾虚”是掌跖脓疱病发病的基本病机，并且始终存在于整个发病过程中，更是对本病的预后、转归以及疗程的时间长短有着决定性的影响。《素问·阴阳应象大论篇》云：“治病必求于本”，故而从脾的论治掌跖脓疱病存在重要的临床指导意义，现论述如下。

1 脾虚是掌跖脓疱病发生发展的重要原因

中医学对于本病的认识最早可以追溯到东晋葛洪所著的《肘后备急方》,云:“腰脚以下名为瘑，此皆有虫食之，虫死即差”“瘑疮常对在两脚”。其叙述说明当时对于本病的认识只是停留在了虫邪侵扰为患；隋代巢元方所著《诸病源候论》述：“瘑疮者，有肤腠虚，风湿之气，折于血气，结聚所生。”则是认识到了外感六淫在本病发生发展过程中所占据的地位。而在清代吴谦编纂的《医宗金鉴》中所述：“此证生于指掌之中，形如茱萸……由风湿客于肌腠而成，若日久不愈，其痒倍增，内必生虫”,则是较为明确地指出了本病的发病部位、症状特点、病因病机等，但因时代及科学技术水平的限制，对于其微观的病理机制的认识仍不免落前人窠臼。随着医学研究水平的不断提高，实验室检查发现：脓疱液细菌培养阴性。疱液细菌涂片检查发现，水疱期单核细胞为主,脓疱期中性粒细胞为主[1]。从微观层面否定了虫邪这一病因。赵炳南认为本病系湿热蕴久，兼感毒邪而发[4]。《灵枢·百病始生篇》云：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”指出患病过程当是针对人与自然双方面的,既有外感，亦有内虚，而内虚往往是患病的前提条件。马怀东等[5]认为此病多因饮食失节，妨碍脾胃运化，以致湿热内蕴，久郁化火成毒，发为本病。综上而言，脾虚是本病发病的重要内在因素，而且是贯穿于整个疾病发生发展过程中的基本病机之一。

2 掌跖脓疱病从脾论治

中医学讲究整体观念与辨证论治相结合，认为人与自然是一个紧密不可分割的整体，两者之间互相联系、互相影响；而辨证论治则是因人而异地采取一种个体化的治疗方案，这不是简单的说一个人一个方，而是建立在本病治疗大法基础上的辨证的方药加减，即以证统方。《素问·调经论篇》云：“夫邪之生也……其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”从大的环境来看，当世之人多有饮食辛辣炙煿、饥饱无有常时、生活节奏较快、工作压力较大等情况。饮食不节，遂伤脾胃；情志多郁，则易化火。脾胃为后天之本，脾胃受伤，百病由生。本病发病部位在掌跖部，属于四肢末端，而脾主四肢肌肉，故其病归脾脏；从本病基本的临床表现来看：脓疱、水疱、渗液、红斑、瘙痒、疼痛等溯其源流，皆因脾虚而得。红斑为有热，渗液为湿邪为患，水疱多为湿毒，脓疱多属毒热[6]。湿热相搏于肌肤，发为瘙痒；亦有无风不作痒；脓疱破后，红肉浮露，与物接触，则发疼痛。从病程上来看，本病易反复发作，病程较长，多属虚证，正虚与邪交争，病势缠绵难去。总结来看，本病即为风湿热毒之邪蕴结于肌肤所致。邪从何而来？当是脾虚生湿，湿瘀久而生热，热盛肉腐而成脓，湿热毒邪互结兼感风邪而生此病。此是发病之初主要的病理机制。随着疾病的发展，湿热等病理产物亦成为了新的病理因素，湿热困脾，脾虚的症状更为明显。因此治疗应以健脾为根本大法，辅以祛湿、清热、解毒、祛风等。

3 中医外治

火针是中医皮肤科常用的治疗手段，对于此类患者，以治脾大法结合中医外治，两者可相辅相成，共增疗效。即用火针灼烙局部皮损，以开肌腠，外散湿热毒邪，温助脾阳，运行气血，进而发挥其治疗作用[7]；也可以针刺补益健脾的腧穴,如脾俞、胃俞、关元、足三里等，以增扶正之力。

4 验案举隅

韩某，女，55岁，2018年12月20日因双足弓前缘红斑、脓疱伴瘙痒1年余来我院皮肤科门诊就诊。患者1年前无明显诱因发现双足弓前缘皮肤出现红斑，其上有数个粟粒大小黄色脓疱，伴瘙痒、平时活动偶有疼痛，自行外用皮炎平药膏治疗，疗效不佳，病情时轻时重。

刻诊：神志清楚，精神略疲，面色少华，口干口苦，纳差，夜寐不佳，大便溏，小便略黄，舌淡胖，苔薄腻、中部微黄，脉滑。皮肤专科检查：双足弓前缘处红斑，对称性分布，面积约3 cm×4 cm,其上有十数个粟粒大小黄色脓疱，尼氏征阴性，部分脓疱干瘪，伴脱屑。

中医诊断：白疕，证属脾虚湿蕴，湿热夹毒，兼有风邪。西医诊断：掌跖脓疱病。治则：健脾祛湿、清热解毒。自拟方：健脾祛湿解毒饮加减,组方:黄芪30 g,炒白术15 g,茯苓15 g,泽泻15 g,茵陈15 g,薏苡仁30 g,白芷10 g,金银花30 g,连翘15 g,蒲公英15 g,紫花地丁15 g,土茯苓15 g,徐长卿15 g,全蝎5 g和甘草10 g。7剂，水煎服，分早晚2次，饭后半小时服。二诊：患者湿热症状未明显缓解，保留茵陈，继服7剂，方药及煎服之法不变。三诊：脓疱及脱屑较前减少，疼痛有所好转，加炒苍术15 g以健脾燥湿，14剂，煎服之法不变。四诊：足部红斑面积及脓疱数量较前减小，瘙痒症状较前缓解，前方加党参15 g以增扶正之力。14剂，煎服之法不变。6周以后患者病情已基本稳定，继续门诊中药治疗。前后病程历时3月余，患者双足红斑、脓疱皆消退，饮食二便等症状皆如常人。停药2个月后随访，患者病情未有反复。

按语：本方是笔者自拟，现将统方遣药思路列于下：补脾首选黄芪，黄芪甘温，归脾、肺经经，有补气益脾之效，亦有托毒生肌之功，而白术苦、甘、温，归脾、胃经，补气健脾之力专；脾为后天之本，气血生化之源，治病必求其本，故以芪、术匡扶正气，正气存内，则邪不可干。《本草备要》黄芪篇云：“毒气化则成脓，补气故能内托。”芪、术之用，补托之法备；《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”茯苓甘、淡、平，既可利水渗湿又且健脾安神，一举而多得；六味之中，内蕴补泻之道：三补三泻，则补而不滞，邪有出路。泽泻甘、淡、寒，功擅利水渗湿而泄热。《本草备要》泽泻篇云：“脾胃有湿热……渗去其湿，则热亦随去。”以泽泻之泻暗合芪、术之补，补泻相得，则无阴阳偏胜之虞；此患初诊时口苦而便溏，溲赤苔腻偏黄，湿热之象偏重，故更加苦而微寒之茵陈以清热利湿。薏苡仁甘、淡、微寒，种仁之属，利湿而不伤阴，且其又可健脾除痹、清热排脓，辅以白芷，消肿排脓之力倍增；再合五味消毒饮中金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁之品清热解毒。《本草备要》土茯苓篇云：“土茯苓淡能渗，甘能补，患脓疥者，煎汤代茶，甚妙。”一味土茯苓而合补泻之力，功实可慰！徐长卿辛温走散，祛风止痛，亦能止痒;全蝎解毒通络止痛;甘草性平和缓，诸药得甘草而各司其职，标本同治。如此则脾运得健，风湿热毒之邪亦祛。药理研究表明：黄芪中的有效成分黄芪多糖APS2-1可以通过加速细胞因子TGF-β1、FGF-2和EGF的分泌促进表皮细胞生长，从而有利于创面愈合[8]。另一方面，APS有显著的免疫活性，可使脾脏DCS分化成CD11chighCD45RBlowDCS，令Th2转换成Th1，增强T淋巴细胞的免疫功能[9]。提高巨噬细胞的吞噬能力。故而，本方以黄芪为君匡扶正气，直指本病脾虚之内因。脾运得健，祛邪则可无伤正之虞。在此，健脾已不仅仅是治疗本病的方法，更是可以巩固疗效，影响本病的预后及转归。

5 结语

从中医学的观念来看待疾病的发展变化无非是正邪之争。《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”故大多数疾病皆可从扶正、祛邪或扶正与祛邪兼顾来解。但慢性复发性疾病大多病程日久，病势缠绵难愈。在皮肤疾病中诸如慢性湿疹、慢性荨麻疹等，此类疾患害之于人，邪正交争，胶着难分。是以在治疗上最好抽丝拨茧，徐徐图之，切不可操之过急，欲速而不达也。在临床具体情况中上当急则治其标，缓则治其本。至于扶正与祛邪之力，孰重孰轻，方药选择，临床上则当视其病证而作权衡。希望本病例可对此类慢性复发性疾病的防治能有些许借鉴意义。