阎小萍教授以寒热为纲辨治膝骨关节炎经验

孙颂歌 邱新萍 张艳珍

阎小萍教授为第四、五、六批全国名老中医专家，师从第一批全国老中医药专家焦树德，秉承并发扬焦老的学术思想，结合自身长期临床实践，以八纲辨证为依据，形成了“基于肾虚基础上，以寒热为总纲”的辨治体系[1]，从医40余年，在中医风湿病的辨治方面具有独到且丰富的经验。

膝骨关节炎是临床常见的慢性关节炎疾病，其特征是膝关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生。膝骨关节炎男女均可发病，在老年人群中更为常见[2]。中国中老年人群中，症状性膝骨关节炎的患病率是8.1%。在对中国 6个城市40 岁及以上中老年人群的调研中，X线诊断膝骨关节炎的总患病率达到28.7%[3]。膝骨关节炎多表现为膝关节疼痛、肿胀、晨僵、行走困难等，严重者可出现关节畸形，甚至导致残疾，严重影响患者的生活质量，给患者带来巨大的痛苦。

1 中医对膝骨关节炎以风寒湿痹为主要病机，肾虚为根本

中医学对膝骨关节炎没有明确的病名，但在历代中医典籍中均有类似本病的记载，如膝痹、鹤膝风、白虎风、老寒腿、历节风、骨痨、流痰、缓疽等多种称谓[4]。根据膝骨关节炎的病因病机及其症状，当属中医的“痹证”范畴。《黄帝内经》最早提出“痹证”一词，并有痹论专篇，记载了数十种痹证的名称，将痹证分为骨痹、行痹、痛痹、着痹、筋痹、周痹、历节风等。在《素问·痹证篇》[5]中指出 “风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹”，即痹证发生的外因是风、寒、湿三邪为病，根据不同的邪气痹证又可分为行痹、痛痹、着痹。《中藏经·论痹》[6]提出“痹证”的发病与正气不足、真气乱于内有关，曰 “痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”；“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消，……则精气日衰，……邪气妄人”，指出骨痹是由于饮食、起居不节，内伤于肾，肾气耗伤，而致精气不足，骨节失养，从而导致骨节疼痛。《金匮要略·中风历节病脉证并治》提出历节风，俗称白虎历节风，是由于风邪侵袭，气血经络不和，出现骨节疼痛，可选用乌头汤来治疗寒湿之邪引起的关节疼痛、不可屈伸[7]。在《经验后方》中“用虎胫骨涂酥，炙黑附子炮裂，去皮脐各一两。为末。每服温酒调下二钱匕，日再服”，记录了白虎风的治疗方法临床表现[8]。明清时期，《女科撮要》[9]丰富了病因病机的认识：“历节痛风，或谓之白虎历节风，历节痛，或因饮食起居失节，或因七情六淫失宜，以致脾胃亏损，腠理不密，外邪所侵；或为肝火内动，肝血耗损；或为肢体疼痛；或为肢节难伸；或为卒然掣痛；或为走痛无常；或内热晡热，自汗盗汗；或经候不调，饮食不甘。”《类证治裁》[10]中记载了用安肾丸治疗苦痛切骨的骨痹；用乌药顺气散治疗关节游走疼痛的行痹；用虎骨散加五灵散治疗下肢尤其是膝关节疼痛的痛痹；用蠲痹汤来治疗浑身骨节疼痛的周痹。书中对“痹证”进行了详细的分类，提出不同的治法及方药。

中医认为膝骨关节炎属本虚标实之证，肾藏精，主骨，肾虚导致的筋骨失养是本病发生的根本，为后世医家所共识，以此为基础，衍生出诸多的辨证分型。朱金华等[11]主张对本病分3期，早期证属肾虚髓空、筋骨失养，中期证属肾虚寒凝、筋脉痹阻，后期证属肝肾亏虚、瘀血阻络。葛文杰等[12]采集213例膝骨关节炎，进行系统变量聚类分析并结合临床，得出肝肾阴虚髓亏型、脾阳虚寒凝痰湿型、风寒气滞血瘀型为常见中医证候类型。葛伟韬[13]总结归纳776例患者的中医四诊信息，提出瘀血闭阻型、寒湿凝滞型、肝肾亏虚型3种主要证型，并且发现多数患者为证候相兼，以主证为主，兼见他证。齐晓红[14]对685例膝骨关节炎中医证型聚类分析，提出中医证型以湿热阻络型、寒湿痹阻型、气血两虚型、肝肾亏虚型为主。

2 阎小萍教授主张风湿病以“寒热为纲”辨治

阎小萍教授认为中医风湿病多为肝肾不足，风、寒、湿、热等邪气侵入机体，痹阻经络。风湿病发作期大多或偏于寒，或偏于热。基于中医风湿病的辨病共性，她倡导风湿病以寒热作为辨证总纲，以此辨别疾病的性质，从而引领进一步辨证，能够提纲挈领、执简驭繁[15]。

在寒热为纲辨证的统领下，阎小萍教授认为风湿病的发生，是风、寒、湿、热等邪气侵入人体，与脏腑形气相“合”而致病，相应脏腑之气的不足是风湿病的发病基础，如大偻的发病关键是肾督亏虚等。在辨证中，她主张应以脏腑辨证为主，根据邪气入侵、功能失调的脏腑，来指导临床上立法、选方、用药。同时，阎小萍教授认为循经辨证应作为脏腑辨证的补充，脏腑经络相合，使辨证更加全面，治疗更加显效。

3 “补肝肾，祛风湿”为治疗风湿病之要，活血通络应该贯穿于治疗始终

阎小萍教授基于风湿病特点，在治疗中，提出“补肝肾，祛风湿”为治疗之要，风湿病治疗的基础和要义是补肝肾，补肝肾的中医理论基础来源于肝肾同源，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”风湿病治疗的核心要素和主要的祛邪方法是治风、治湿，风寒湿诸邪气侵犯人体，祛风湿，驱邪外出，内外兼治。同时，风湿病一般病程漫长，易反复发作，迁延难愈，日久必入血入络，形成瘀血，瘀血证贯穿在风湿病整个病程中，在治疗中应始终抓牢活血通络，尤其对风邪致病，“治风先治血，血行风自灭”，活血化瘀通络尤为重要[16]。

4 阎小萍教授治疗膝骨关节炎用药特色

4.1 以补肾药物为主

阎小萍教授在风湿病的治疗中尤其强调补肾，创立补肾强督方，是风湿病常用方，可治疗肾虚督寒型的膝骨关节炎，方中以补肾壮骨药物为主，君药为金狗脊、熟地黄等，能坚肾益血，强督脉；鹿角片温肾壮阳，强腰健骨；骨碎补能入肾补骨，坚肾活瘀，祛骨风，疗骨痿；补骨脂助阳补肾，温土暖水，与桂枝等共为臣药；赤芍、白芍、知母、土鳖虫等为佐药，和血脉、缓筋急、滋阴润肾；怀牛膝能引药入肾，炙穿山甲活血散瘀，通经活络，引药直达病所共为使药。诸药合用，共奏补肾壮督，祛寒除湿，散风活血，强筋壮骨之功。

现代药理研究证实，补肾方药能够促进成骨细胞增殖和分化，改善骨代谢。研究显示，某些单味中药或其成分也具有治疗骨关节炎的作用，如骨碎补能够抑制骨性关节炎滑膜细胞的过度凋亡，在保护骨组织和改善关节功能方面具有显著的疗效[17-19]。Cheng 等[20]通过MTT法和测量碱性磷酸酶活性来观察淫羊藿苷对大鼠颅骨成骨细胞增殖和分化的影响，结果显示淫羊藿总黄酮和淫羊藿苷均可促进碱性磷酸酶活性和成骨细胞的增殖。续断含药血清具有刺激骨钙素、碱性磷酸酶等骨基质蛋白生成和分泌的作用，并能够刺激成骨细胞的增殖[20]。陈述祥等[21]通过对家兔的血液流变学、病理形态学两方面的观察，发现以鸡血藤、骨碎补等为主要成分的中药能显著改善家兔膝骨关节炎的模型血液黏滞度，能够促进软骨细胞增生、减轻滑膜组织炎症 ，从而达到治疗膝骨关节炎的目的。这些药理研究为补肾强督法调节骨代谢的治疗作用奠定了坚实的基础。

4.2 配以祛邪药

针对风、寒、湿、热等外邪，阎小萍教授常用祛邪药物包括：祛风除湿药物威灵仙、鹿衔草、石楠藤等，祛寒除湿药物如独活、羌活、伸筋草、千年健、徐长卿、海风藤等，清热除湿药物如桑枝、豨莶草、络石藤、老鹳草等。其中老鹳草配千年健为阎小萍教授常用对药，老鹳草辛苦平，归肝肾脾经，祛风湿、通经络、止泻痢，千年健辛温，芳香走窜，归肝胃肾经，能祛风湿、壮筋骨、消肿止痛、温胃止痛。两药相合，加强了祛风湿止痹痛的功效，又可以壮筋骨补益脾胃，尤其适用于素有脾胃病又兼见风湿病的患者，适于久服，药性和缓，且能兼顾驱邪扶正、调护脾胃，实乃佳配。

4.3 佐以活血通络药

阎小萍教授治疗膝骨关节炎，活血化瘀通络贯穿始终，常用活血通络药物如当归、桃仁、红花、丹参、益母草、鸡血藤、泽兰、乳香、没药等，针对病程长，经络不通、脏腑失和等瘀血证候常用土鳖虫、穿山甲等破血之品[22]。常用对药如当归和丹参，当归甘辛温，补血活血止痛，丹参苦微寒，活血凉血，专走血分，两药相合共奏补血、活血、行血、生血、止痛之效；乳香和没药，乳香辛苦温，活血理气，没药苦平，活血止痛，两药相须使用可达到活血通络、行气止痛之效；土鳖虫与穿山甲性味咸寒，均入肝经，活血行散效强，两药合用，增强活血破瘀止痛的功效，对于膝骨关节炎关节变形、肿胀疼痛较重、活动困难的患者，疗效更佳。

4.4 善用藤类引经药

阎小萍教授认为循经辨证在辨治中具有重要意义，在治疗中，善用藤类的引经药，以引导药物直达病所，正中要害。她常用入肝肾经的青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、桑枝、忍冬藤等药以走经络、引经达节，同时可祛风除湿，增强疗效。常用药对如鸡血藤与络石藤，鸡血藤苦甘温，归肝经，活血补血舒筋通络，络石藤苦微寒，归心肝经，祛风通络凉血消肿，两药相合，活血舒经通络之效大为增加。

4.5 兼以顾护脾胃

阎小萍教授认为痹证的发生虽以肾虚为前提，但肾为人体先天之本，脾乃后天之本，肾虚日久，必殃及至脾，脾胃失调水湿内生，与外湿相合，则病程缠绵难愈。在膝骨关节炎的治疗中，加用适量健脾益胃补气之药，既能顾护脾胃不被寒凉药物所伤，又能健运脾胃从而水湿得化，疗效更佳。常用药如砂仁、焦三仙、焦白术、茯苓、苍术、山药、陈皮、千年健等。药对如焦白术配砂仁，焦白术苦甘温，健脾补气、燥湿利水，砂仁辛温，温脾开胃、化湿止泻，两药皆归脾胃二经，白术得砂仁，补脾不足而化湿浊，砂仁配白术，泻湿有余而益脾，燥湿与健脾之效同增，中气得顾，湿邪得除。

5 思考与体会

阎小萍教授对膝骨关节炎的辨治经验，可总结为以下三方面：一是在辨证方面，她主张为肝肾不足，风、寒、湿、热等外邪入侵，形成了“基于肾虚基础上，以寒热为总纲”的辨治体系，结合脏腑辨证和循经辨证；二是在治疗方面，以补肝肾、祛风湿为要点，活血通络贯穿始终；三是在用药方面，以补肾药物为主，配以祛邪药、活血通络药、引经药，同时不忘顾护脾胃，用方选药随证加减，表里兼顾，内外同治。

膝骨关节炎是临床常见病和多发病，严重影响患者的生活质量，且给患者带来巨大的经济负担。中医药具有整体施治、辨证论治的特点，对于膝骨关节炎的治疗具有优势。阎小萍教授以寒热为纲辨治膝骨关节炎，用药具有特色，在临床上取得良好的疗效，值得总结、传承其学术思想和临床经验，并推广应用在基层，提高基层的诊疗能力。