基于《伤寒论》虚寒下利论治化疗相关性腹泻

2020-01-10张传龙谭兆峰高梦琦宋永蕾齐元富

环球中医药 2020年11期

张传龙谭兆峰高梦琦宋永蕾齐元富

化疗作为现代医学治疗肿瘤的重要方法之一，有着及其重要的意义，但化疗相关副反应在一定程度上限制了化疗药物的有效使用，其中，化疗相关性腹泻(chemotherapy-induced diarrhea，CID)是化疗药物的主要毒副作用之一[1]。CID是以腹泻为主要症状的一个疾病，亦可伴随发热、口渴、头晕、腹痛、水样便以及血便等，严重者可导致脱水、电解质紊乱甚至死亡[2]，严重影响患者的治疗及其生活质量。《伤寒论》是一本极具实证精神的典籍，对于当代诸多疾病的治疗仍具有指导意义。其中，对太阴、少阴虚寒下利描述详细，辨证论治精当，笔者通过辨析部分条文，发现“脾肾虚寒，寒湿内盛”为太阴及少阴之虚寒下利的主要病机，恰好切合CID的病机关键，本文基于《伤寒论》中太阴及少阴虚寒下利论治CID，以期为临床治疗CID提供参考。

1 化疗相关性腹泻病因病机

CID总属中医学“药毒”范畴，主要是在患者脾肾虚弱基础上，由化疗药物之“药毒”引起的。化疗药物从中医药的性味理论来论，药性寒凉，多为清热解毒之品，往往有虚虚之弊，最易伤脾胃；脾失健运，不能升清则运化功能失调，水谷失于输化，浊气下行，进而出现腹泻的症状；胃气郁滞、失其和降，则患者出现恶心、呕吐等伴随症状，而恶心、呕吐亦伤脾阳，脾阳不升则易腹泻，形成恶性循环，久泻不止，最终累及于肾脏。如《伤寒论》中所说“他药下之”“伤寒下之后”“医以大下之”等条文即是说明寒凉药毒多为下法，下法之后易出现腹泻。此外，肿瘤的形成是由于正气虚损，《景岳全书》中指出：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”患者化疗之后身体愈加虚弱，气虚、阳虚日久则更易受寒毒之邪内袭，脾虚失运，化生湿邪，寒湿胶结，以致腹泻，临床上此类患者多会出现“下利清谷”的症状。

脾肾二脏，一为太阴，一为少阴，一为后天，一为先天，相互资助，相互促进，并且脾运化水饮的机能，需依赖肾气蒸化及肾阳的温煦推动。正如：“肾者，胃之关。”脾肾两脏相互协调，共主津液代谢的协调平衡，如若肾阳气虚衰，水湿内蕴，影响脾阳运化，最终可致腹胀、便溏等症状。总之，CID的病因为化疗寒毒、病后体虚；其病位主要在太阴脾、少阴肾；病机关键为脾肾虚寒，寒湿内盛；病理因素不外乎虚、寒、湿；病理性质有虚实之分，以虚为主。

2 太阴、少阴虚寒下利证治

《伤寒论》中虚寒下利主要见于太阴、少阴两病，基本病机主要见于277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈”和282条“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也”。仲景对于虚寒下利的治疗以温阳为大法，以此法为指导的条文有7条(309条、314条、315条、353条、354条、386条、388条)[3]。赵桂芝等[4]亦指出《伤寒论》中虚寒下利主要见于太阴病和少阴病，故治疗也有所不同，有温太阴与温少阴之别。

2.1 太阴虚寒下利

太阴脾，位于中焦，主土主湿，主运化升清，脾病多属虚寒湿。《伤寒论》中关于太阴虚寒下利最为典型的相关原文为386条理中丸证。理中丸及汤的加减法中有“腹满，去术加附子一枚，寒者加干姜”，足以说明此方当属“四逆辈”，“四逆辈”非具体方药，陈修园曰：“自利者，不因下而利也。凡利则津液下注，多见口渴，惟太阴湿土之为病不渴，至于下利者当温之，而浑言四逆辈，所包括之方原甚广。”此方为治疗脾阳虚衰下利的主方。就太阴病提纲而论，《素问·阴阳应象大论篇》有“湿盛则濡泄”，太阴下利为脾胃虚寒，寒湿内盛之患，治疗当以补脾胃，散寒湿为主，王和安曾经总结《伤寒论》中脾虚寒湿下利的常用方剂：“温其中兼温其下宜四逆，但温其中宜理中、吴茱萸，寒结宜大建中汤。”方有执在《伤寒论条辨》中言：“自利不渴，湿胜也，太阴湿土，故曰有寒，四逆之辈皆能燠土以燥湿，故曰温之也。”吴茱萸汤下利证虽被列入少阴病条文中，但其下利实由脾阳虚衰，胃寒生浊，清浊相干，升降失司所致，故重用生姜，温胃散寒，吴茱萸善能暖肝胃而降浊，同时配以参、枣补益中气，诸药同用以止寒湿之利。齐鲁伤寒名家姜建国教授认为，仲师把这种非属少阴病的病列入少阴寒化证之中，以资鉴别，目的是强化少阴病的辨证[5]。

2.2 少阴虚寒下利

少阴肾，位于下焦，属水，内寓真阴真阳，主藏精主水液，肾病多属阳虚化寒。《伤寒论》中关于少阴虚寒下利最为典型的相关条文为四逆汤证(353条、354条、388条、389条)及白通汤证(314条、315条)。四逆汤由甘草干姜汤变化而来，以甘草干姜汤暖脾胃，加附子温下焦，可达止利之用，本方与理中丸比较，其下利“寒”更甚[6]。白通汤证所致下利属肾阳虚衰，虚阳下陷，关门不固导致的，伴有下坠滑脱性质的下利，应在回阳救逆，通阳举陷的基础上止利。张隐庵在《伤寒论集注》中总结道：“此言白通汤，主治少阴阴寒下利也，夫下利者，乃肾精不升，心火不降，土气内虚。”柯韵伯在《伤寒来苏集》中言：“下利脉微，是下焦虚寒不能制水故也。与白通汤以通其阳，补虚却寒而制水。”因此，少阴虚寒下利主要病机为肾阳虚，下焦虚寒难以治水，故而出现腹泻。临证中还用注意少阴寒化后的不同表现，如阳虚水泛明显，可参真武汤论治，兼有便血者，可参桃花汤，重用赤石脂，但总以温肾阳为主。

3 CID临床辨治

《伤寒论》启发CID病因主要是脏腑虚寒[7]，病机关键为脾肾虚寒，寒湿内盛，病位主要在太阴脾和少阴肾。其辨治太阴及少阴下利从虚、寒两方面而论时，就病机提出了“脏有寒故也”和“下焦虚有寒”之不同，在治疗时虽以补为主，一为清补，一为温补。笔者结合临床体会到在治疗CID时应注意以下几点。

3.1 病偏太阴，则清补为主，攻补兼施

当辨CID病偏太阴时，患者的症状主要表现为大便稀薄，甚至呈水样泻，并且进时生冷则腹泻加重、喜温喜按、腹满腹痛、苔白滑腻、脉濡弱或沉迟缓。此时宜清补为主，虽“脏有寒”，但不能忽视食邪在腹的病机。《外台秘要·脾虚实第二》中记载脾胃俱虚的证治：“病苦胃中如空状，少气不足以息，四逆寒泄注不已，名曰脾胃俱虚也。”并认为其主要症状为“泄澼溏下”，用白术、干姜、大枣等药物组方。患者出现“腹满时痛”“大实痛”时，则应用桂枝芍药汤、桂枝加大黄汤，以清代补，攻补兼施。

《医宗必读·积证》指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任攻伐；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”患者就诊时处于不同的疾病阶段，若病初起，化疗药物攻下后，正气尚足，此时可以攻为主；若病情处于恶性肿瘤中后期，外加患者体质虚弱者，则应以补益为主。

3.2 病偏少阴，则温补为主，亦辨虚实

当辨证CID病偏少阴时，患者的症状主要表现为下利清谷，小便清长，甚则形寒肢冷，腰膝酸软，脉细。此为肾阳真虚，肾中无火，此时宜温补为主，切不可清。《景岳全书·论治》中言：“阳虚则寒从中生。”故温补法为治疗少阴虚寒下利的第一大法，寒得温才得以流散。虽临床上CID患者常伴有骨髓抑制、发热等症状，此多为真寒假热之证，更应温肾助阳，则腹泻可止，劳倦得消，寒热自除。病偏少阴者，患者多素虚或化疗日久，化疗药物属外毒之邪，属阴属寒，加之肿瘤患者久病耗损正气，脏腑功能虚衰，尤其肾阳虚，治疗宜温宜补，多选用四逆汤加减。

但如若患者化疗后出现暴泻不止，此时则不可骤用温补，恐有闭门流寇之虞；如若患者化疗后久泻不愈，虽日久缠绵，但病因复杂，常夹寒、热、痰、瘀、郁、湿、食等复杂因素，此时亦不可单纯温补脾肾，以防变证丛起，正所谓：“气有余便是火。”临证应以温补为主，但亦注意掌握先后缓急，标本兼顾，如出现上述虚实互见等证时，可随证选用诸泻心汤(157条、158条)、乌梅丸(338条)、连理汤、黄连汤等[8]。

3.3 伴随诸证，则温清并用，兼顾体质

CID往往伴随恶心呕吐等其他化疗后消化道反应，《素问·举痛论篇》中说：“诸呕吐酸，皆属于热。”提示在治疗过程中，切不可过度温补脾胃，出现胃脘痞满、疲倦纳呆、恶心呕吐、口苦而干、舌质淡而苔黄腻等寒热错杂的伴随症状时，应温清并用。现代药理学实验证明，黄芩、黄连、大黄等具有较强的抑杀幽门螺旋杆菌的作用，而党参、干姜、半夏、厚朴等辛温的补益理脾降气药具有调整胃肠动力的作用。因此，如若出现伴随诸证，治疗中则需灵活应用温清并用之法，方能使脾气升而胃气降，气机通而中气旺，最终达到治愈疾病的目的。

阳虚生寒浊，肝胃不和，水谷不消，随气上冲，发为呕吐，正如《温病条辨》中言：“脾阳不伤不吐。”《济生方·呕吐》记载：“若脾胃无所伤，则无呕吐之意。”出现恶心呕吐后，可配伍小半夏汤，加以止呕；除恶心呕吐外还可能伴有胃痛、腹痛，脾失温煦，脾运化失职，水谷不化，积谷为滞，尤其现代生活水平提高了，对于肿瘤患者补益太过，饮食物积滞胃肠，化疗寒毒逢化热邪，患者出现频频如厕，但泻下量少，腹痛，肛门灼热的症状，此为中医学“热结旁流”一证，此时应选取承气类汤(105条、256条、374条)，峻下热结。并在日后预防调护中，做到饮食有节，以清淡、富营养、易消化的食物为主，遵循《伤寒杂病论》中“损谷则愈”的原则。如若出现脾胃虚寒而又挟肠热的病症，则可选用出自《症因脉治》的连理汤(理中汤加黄连)，笔者用此方治疗腹泻屡收捷效。

另外，体质的差异，会使化疗寒毒逢化为不同的邪气。清代吴德汉在《医理辑药·锦囊觉后篇》中写道：“易寒为病者，阳气素弱。”《素问·脏气法时论篇》：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”李思葳曾通过logistic回归分析表明，阳虚质与与CID呈明显正相关性且相关性较其他化疗消化道反应更大，但除此类最常见的素体阳虚患者外，尚有素体湿热、素体有痰等患者，化疗寒毒则易逢化为热邪，此时便需要“观其脉证，随证治之”，适当加入清热化痰燥湿之品[10]。

4 验案举隅

患者，女，67岁，主诉：卵巢癌术后9月余，腹泻1周，加重3天。现病史：患者因“腹痛”于2018年8月至当地医院就诊，完善相关检查后行手术，术后病理：(右卵巢)混合性上皮性癌(中—低分化子宫内膜样腺癌+透明细胞癌)。于2018年9月至2019年2月行8周期化疗，方案：紫衫醇+顺铂4周期，多西他赛+奈达铂4周期，化疗反应可耐受。患者就诊时已腹泻七日，大便不成形，清稀且无异味，日行3～4次，近三日加重，日行近十次，伴有四肢疲乏无力，纳呆食少，眠可，时觉恶心欲吐，小便可，体重一周下降3 kg。舌质淡，苔白滑，脉弱。处方：党参30 g、炒白术18 g、干姜15 g、茯苓15 g、陈皮15 g、炒山药30 g、乌梅24 g、莲子30 g、赤石脂30 g、儿茶12 g、石榴皮15 g、枸杞子15 g、女贞子30 g、菟丝子30 g、大枣6枚、炙甘草12 g，14剂，水煎至200 mL左右，日一剂，分三次温服。两周后患者复诊，述腹泻症状得到明显缓解，现大便日行2次，仍不成形，体力较前恢复，纳眠可，小便可，无恶心呕吐，体重近期较平稳。舌质淡，苔薄白，脉弱。处方：上方去儿茶、石榴皮，加木香15 g、砂仁30 g。随访三月，患者病情较前明显改善并趋于稳定。

按卵巢癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，多见于更年期和绝经期妇女，临床早期多无明显症状早期诊断比较困难，后期常见症状为下腹部坠胀疼痛不适，可有月经紊乱及阴道流血[11]。《灵枢·百病始生》：“温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出妇人杂病病因主要为虚、冷、结气。本例患者年迈体弱，正气本虚，加之化疗寒毒侵袭之后，脾肾之阳愈加虚弱，形成“脾肾虚寒，寒湿内盛”之证，表现为乏力、便溏。“脾得阳则运”，甘温助脾阳，针对病证，方中干姜配伍炒白术温脾之阳，党参配伍炒山药补脾之气，共为君药，脾之阳气恢复，气血调畅则积聚易散；臣以陈皮、乌梅柔肝理气且防止补益之剂壅滞，莲子温脾止泻，茯苓健脾祛湿，赤石脂、儿茶、石榴皮固涩止泻以治标；另佐入枸杞子、女贞子、菟丝子滋肾助阳，大枣补气养脾；炙甘草为使，调和诸药。诸药合用，方证相符，随证加减，患者脾肾之阳渐足，寒湿得以散去，脏腑功能正常运作，生活质量明显改善，疗效颇佳。