提壶揭盖推拿法治疗小儿功能性便秘经验

蔡洁 励雄

小儿功能性便秘是指非器质性因素引起的便秘，症见大便干燥，排便时间延长，排便次数减少或虽有便意却排出困难[1]，其发病率约为3.8%，占小儿便秘的90%以上[2]。研究表明小儿功能性便秘的发生与小儿喂养方式、添加辅食时间、挑食偏食等多个因素有关[3]。目前西医治疗此病以改善饮食及喂养方式为主，必要时药物治疗，多选用丙三醇制剂(开塞露)灌肠或口服容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇等[4]，虽可改善症状，但存在操作难度大，易复发及形成依赖性等问题。本病属中医“便秘”范畴，中医认为小儿功能性便秘由大肠传导失司所致，常用消食导滞、清胃泻热、疏肝理气、益气养血等治法[5]，虽有一定疗效，但临床常遇辨证施治后疗效仍不佳的案例，患儿便秘症状易反复发作。笔者在临床实践中发现，运用提壶揭盖推拿法治疗小儿功能性便秘疗效确切，现阐述于下。

1 提壶揭盖法治疗小儿功能性便秘的理论剖析

1.1 提壶揭盖法阐释

提壶揭盖法由朱丹溪创立，是以宣畅肺气达到通利下焦的治疗理念，《丹溪心法》中记载朱丹溪用此法治疗癃闭[6]。人体为一个统一的整体，身上的气机升降相因，肺窍与前阴之气相通[7]，如同水壶上下两孔窍之气相关联。水壶满水后，壶内处于负压状态，壶中之水难以通过下窍排出，打开壶盖，空气进入壶内，水才会排出。肺为水之上源，若肺的宣发肃降功能失常，津液输布障碍，水道失于通调，膀胱不利，则小便不通。故上焦肺气宣发，下焦前阴才会通利。后世医家发扬此法，宣畅肺气以通利下焦。现多用此法治疗下焦疾病，如便秘[8]、闭经[9]、肝硬化腹水[10]等。

1.2 提壶揭盖法治疗小儿功能性便秘

小儿功能性便秘有虚实之别，既有气血、阴阳之虚，又有食、气、热等诸积，致使气机升降失常，传导失司，糟粕内停，从而发为便秘[11]。《中西医汇通医经精义》中记载“理大便必须调肺气也”[12]，说明调理肺气能够宣上利下，调畅气机，使气机升降有序而大便恢复正常。笔者认为，运用提壶揭盖法治疗小儿功能性便秘可从小儿的生理病理特点结合肺的生理功能与三焦气机两方面解释。

《温病条辨·解儿难·儿科总论》中讲到小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变”，说明小儿发病具有传变迅速，一脏起病容易传变他脏的病理特点。小儿脏腑娇嫩，肺有娇脏之称，容易调护失宜，卫外不固，而生肺系疾病。有研究显示肺系疾病为儿科发病率最高的一类疾病[5]。《素问·灵兰秘典论篇》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺有主持、调节、控制一身之气血津液生成和运行的功能。肺与大肠相表里，肺的宣发肃降功能与大肠的传导功能密切相关。一方面肺行使宣发肃降之职，周身气机条畅，升降有序，大肠得此肃降之令，则糟粕自出；另一方面，通过肺气的肃降，将津液传送至大肠，濡润大肠以利于肠中糟粕的传导[13]。反之，小儿易患肺系疾病，肺的宣发肃降功能失职，津液失于输布大肠，大肠传导无力，则容易导致便秘。另外，小儿肝常有余，其肝气为少阳生长之气，肝气未实，刚柔未济，容易肝旺而侮肺，影响肺的正常功能，从而大便秘结。

《难经·三十八难》中讲到三焦“有元气之别焉，主持诸气”，《类经·藏象类》也提及“三焦气治，则脉络通而水道利”，三焦为气机和津液运行的通道。小儿有“三不足”：肺常不足、脾常不足、肾常虚，此三脏分别对应上中下三焦。肺的宣发无力，脾的升降不畅，肾的纳气不足，均会影响三焦的通畅，进而气机失调，津液下输受阻，影响大便排出。肺为华盖，处于上焦，通过三焦通行诸气及输布津液于下焦大肠，大便才得通畅。邓中甲教授亦指出提壶揭盖法治疗便秘，对应的不只是上下二焦的气机，与中焦也有密切联系：中焦脾胃为气机升降之枢纽，上焦气津需通过中焦的传输才能到达下焦[14]。故在治疗小儿功能性便秘中，应重视三焦气机。提壶揭盖法以宣发肺气为主，同时也应注意小儿中焦脾胃是否康健。

小儿的脏腑娇嫩，肺脏易受邪易虚，疾病易于传变，肺与大肠相表里，肺脏有疾，宣发肃降功能失职，影响津液输布大肠，大肠传导受限。小儿肺脾肾三脏俱不足，易影响三焦气机调畅，上焦塞则下焦闭，导致便秘。目前运用提壶揭盖法治疗小儿功能性便秘的论述缺乏。笔者认为临床遇到患儿大便秘结，或干结甚则羊屎状，或初头硬后为成形软便，伴有肺系疾病如感冒、咳嗽等，即可运用提壶揭盖法。

2 提壶揭盖推拿法治疗小儿功能性便秘临证心得

小儿推拿属中医外治法范畴，以中医基础理论为指导，作用于“脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速”的小儿机体，能直接调整和增强其脏腑功能，促使脏腑功能迅速得到恢复，达到阴平阳秘的状态[15]。并且小儿推拿作为一种绿色、安全、简便的治疗手段，可避开小儿服药困难的问题，易为患儿及家属接受[16]。

提壶揭盖推拿法以宣上利下的理论为指导，通过刺激小儿特定穴激发肺脏功能，调节肺脏气血、阴阳关系，从而达到治疗小儿功能性便秘的目的。《温病条辨》曰：“治上焦如羽，非轻不举。”提壶揭盖推拿法为治疗小儿功能性便秘的点睛之法，选用的穴位不宜多，以1～3个为宜，且操作力度不宜过重。同时，遇到脾胃功能较差的便秘患儿，笔者建议在提壶揭盖推拿法的基础上加上健脾推拿处方，如补脾经等，以通调三焦。兹论述相关具有恢复肺脏宣肃功能的穴位于下。

2.1 补肺经

能补益肺气，具宣肺理气、止咳平喘之功。用于治疗肺气虚弱，升降失司的患儿，单用即有较强提升肺气的作用。虚则补其母，常配伍补脾经使用。

2.2 按揉肺俞穴

《素问·咳论篇》曰：“治脏者，治其俞。”按揉肺俞穴皆可调理肺脏气机，单用亦具较强提升肺气之效。

2.3 按揉太渊、中府穴

太渊者，气会也；中府为肺之募穴，肺气血汇聚之所。按揉此二穴，可使气入肺以宣发肺气。谭智敏[17]按揉太渊、中府等穴位开宣肺气，提壶揭盖以治疗阴水，疗效显著。

2.4 捏脊

捏脊为通督之法，能振一身阳气，且有消积之功。现代医学认为，捏脊可刺激人体的植物神经干和神经节，通过复杂的神经体液因素，提高机体免疫功能，并整体、双向调节内脏活动[18]。此穴虽能提振一身阳气，但因其广博而失其专效，温肺阳之力较浅，单用可轻提肺气，用于治疗肺气郁闭之轻症。

2.5 顺运内八卦

顺运内八卦具有宽胸理气，行气化痰，升清降浊之功。顺运内八卦独具宽胸行气之力，单用能提升肺气。若上焦郁闭较甚，则其力不足，可配伍肺经穴等增强其宽胸行气之效。

2.6 推三关

推三关能培补元气，发汗解表，是小儿推拿穴中“大热之法”，但较多作用于中下焦，托下而能提上，故单用提升肺气之力不足，用于提壶揭盖推拿法需配伍肺经穴或肺俞穴使用。

2.7 揉外劳宫

揉外劳宫具有温中去寒，升阳举陷之功，常配伍补肺经用于治疗肺经虚寒所致咳嗽气喘等症。在提壶揭盖推拿法中需配伍肺经穴，能增强肺经穴温通作用，单用提升肺气之力不足。

目前已有许多医家应用推拿治疗小儿功能性便秘。李倩等[19]总结各家治疗小儿功能性便秘医案，发现实证常采用清大肠、清胃、退六腑、推下七节骨等手法，虚证多用补脾经、捏脊等手法；刘陨君等[20]重视腹部按摩，在清大肠、清补脾经、运内八卦、揉膊阳池、推下七节骨、捏脊的同时，用自制的健脾消积膏摩腹；而曾令奉[21]在基本推拿操作上加上振腹法；陆燕玲等[22]采用“清泄按揉法”，推拿处方为清胃、清大肠、清板门、清天河水、退六腑、揉膊阳池、捏脊、横擦腰骶、推下七节骨、揉龟尾、按揉足三里、腹部按揉法结合肛周按揉法。

综上所述，大多医家均以辨证取穴为主，或加上腹部、肛周按揉法，或有通便特效穴如退下七节骨、揉龟尾等。笔者在治疗小儿功能性便秘时，也以辨证取穴为基础，再施以提壶揭盖推拿法。治病必求于本，小儿因其生理病理特点决定其上焦易塞，导致下焦不通。提壶揭盖推拿法重视三焦气机通畅，肺与大肠相表里，宣上利下，外散内降，适合伴有肺系疾病的便秘患儿，或辨证施治后疗效不佳，便秘易反复发作者。

3 病案举隅

患儿，男，2岁6月，2018年11月8日于广州中医药大学第一附属医院合作东源中医门诊部初诊。主诉：反复大便不畅半年。病史及检查结果：患儿半年余前胃肠炎腹泻后出现大便不畅，3～5天一行，大便稍偏干不硬，口气不重，偶伴腹胀不适。曾服四磨汤等健脾通便中药后症状可稍缓解，停药后反复，为求进一步诊疗来诊。刻诊：患儿神清，精神可，大便3～5天一行，大便仅头硬，成形。纳眠可，小便正常。查体：精神可，呼吸平顺，皮肤弹性佳。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，左下腹未触及明显粪便积块。舌淡红，苔薄白，指纹淡红滞。辅助检查：曾行腹部X-ray未见明显异常。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘(脾虚证)。治法：益气健脾，通腑导滞。处方：点筋分阴阳24次，补脾经300次，运板门300次，逆运内八卦300次，推三关100次，退六腑200次，分腹阴阳200次，摩腹1分钟，按揉天枢1分钟，捏脊上6行，总收法24次。隔日1次，1周为1疗程。

2018年11月15日二诊：诉症状未见明显改善，予上方加揉二人上马300次，推下七节骨300次。嘱患儿多食蔬菜水果，并加强锻炼。

2018年11月22日三诊：诉症状未见明显改善，重新询问病史，患儿家属诉半年余前胃肠炎腹泻后除便秘症状外，尚时有咳嗽近1月，无痰，无发热恶寒、鼻塞流涕等症，且精神较前易倦。因家长思及病后体虚，未予处理。予上方加补肺经300次，继观。

2018年11月29日四诊：诉症状明显改善，现大便1～2天1行，质软成形。嘱上方继续治疗2周，巩固疗效。

后随访至2019年1月，患儿大便每日1次，便质正常，排便规律。

按 本例患儿属“便秘(脾虚证)”范畴，治疗上多以益气健脾，通腑导滞为法，既往治疗此类患儿用此法均可取得很好疗效。然针对此患儿，虽经2个疗程治疗，但效果不佳。详细询问病史后，得知患儿于半年余前胃肠炎腹泻后，除便秘症状外，尚有精神易倦，咳嗽无痰，且无外感症状等表现。考虑其由于腹泻致脾胃气阴两虚，脾失健运，无力升清上荣肺脏，母病及子，致使肺气不足，肺失宣肃故见咳嗽等症。虽1月后咳嗽症状消失，但患儿便秘症状未见好转，仍有肺气不足，无力宣肃可能。遂于原方中加补肺经以补益肺气，强其宣肃之职，患儿久秘竟豁然而通。回顾此病例，患儿刻诊除便秘症状外并无咳嗽表现，且其大便仅先头硬，后即为成形软便，口气不重，并无明显津液疏布不利的临床表现，因此二诊时加用促进津液下达肠腑以润肠通便的治法未能取得良好疗效。《症因脉治·卷四·大便秘结论》言：“气壅大肠，大便乃结……肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”提示此类患儿大便秘结的主要病机是大肠不得肺金传导之令。故治疗当以宣畅气机为主，宣上以利下，选用提壶揭盖推拿法恰如时宜。

4 提壶揭盖法的运用经验

从古至今，已有不少医家在运用提壶揭盖法方面心得颇深。《丹溪心法》[23]曰：“气虚，用参、芪、升、麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”朱丹溪首用此法以探吐的方式治疗癃闭。《时方妙用》中也记载陈修园用五淋散加麻黄、杏仁治疗癃闭[24]。现代医家马韩铮[25]在六磨汤基础上加上桔梗、杏仁等舟楫之剂，宣发肺气，治疗小儿便秘。陈明[26]认为麻黄汤为提壶揭盖第一方，其中麻黄、杏仁开宣心肺，桂枝、甘草温通心肺。陈宝贵常在辨证论治基础上选择性加用杏仁、全瓜蒌、牛蒡子、桔梗、紫苏子等，开宣肺气、提壶揭盖，治疗便秘[27]。肖永刚等[28]选用麻黄、桔梗、杏仁、紫菀、升麻、前胡、桑白皮宣肺提盖而助肃降，治疗粘连性肠梗阻。

选穴如用药，《推拿代药赋》言：“寒热温平，药之四性；推拿揉掐，性与药同。”推拿穴位亦有穴性，如拟方之君臣佐使。在运用提壶揭盖推拿法治疗小儿功能性便秘中，补肺经、按揉肺俞穴、按揉太渊、中府穴，单用疗效显著；捏脊治疗肺病轻证；而顺运内八卦、推三关、揉外劳宫应配伍补肺经等运用。总的来说，临床上应辨清患儿便秘的病因病机来选择穴位治疗。