药物外渗的原因分析及处理措施Δ

刘维海，常 青(陕西中医药大学附属医院药剂科，陕西 咸阳 712000)

药物外渗指静脉输液过程中，药液进入静脉管腔以外的机体周围组织，轻者会导致局部组织出现红肿、疼痛现象，严重者局部皮肤组织坏死，甚至出神经肌肉关节受损，引起组织功能障碍。2009年版美国静脉输液护理学会(infusion nurses society，INS)的渗出分级标准为：0级，没有症状；1级，皮肤发白，水肿范围最大处直径<2.5 cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；2级，皮肤发白，水肿范围最大处直径为2.5～15 cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；3级：皮肤发白，水肿范围最大处直径>15 cm，皮肤发凉，轻至中度疼痛，可能有麻木感；4级：皮肤发白，呈半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑，肿胀，水肿范围最小处直径>15 cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻至中度疼痛。

1 引起药物外渗的原因

1.1 药物因素

药物的渗透压、浓度、pH以及刺激性等均会对血管壁造成不同程度的损伤，使其上皮细胞的正常屏障受到破坏，药液渗入周围组织，引起皮肤局部的缺血水肿表现[1]。易发生外渗的药物有如下几类。

1.1.1 高渗透压性药物：由于渗透压作用，组织细胞会脱水萎缩。临床常见的高渗透压性药物有20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳和碘海醇造影剂等。虽然人体有渗透压的缓冲功能，但也调节不了过高渗透压药物短时间的冲击，会发生受冲击部位的组织水肿，甚至缺血坏死。

1.1.2 血管收缩性药物：血管活性药物可以直接作用于血管平滑肌上的受体，产生药理作用，改变血压等指标，但如果长时间作用于局部，会造成局部血管的组织缺血水肿等副作用，因此，该类药物使用时应间隔给药或交替选择血管，以免局部平滑肌收缩过度，引起不可恢复性的损伤。血管收缩性药物有肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、氨力农和垂体后叶素等。林宇寒等[2]报告了1例垂体后叶素致药物外渗的护理，提示用药时应注意患者局部的表现，及时发现，及时处理。

1.1.3 血管刺激性药物：药物的酸碱性也是引起药物局部的渗出的一个因素。如偏酸或偏碱药物进入血管，会刺激血管内膜，造成局部损伤水肿，甚至导致静脉炎的发生。如盐酸胺碘酮注射液，根据《中华人民共和国药典》，其pH为2.5～4.0，偏酸性，该药的药品说明书提示通过直接外周静脉途径给药时可能出现浅表静脉炎、注射部位反应，表现为疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、浸润、炎症和硬化，甚至静脉炎、血栓静脉炎、感染、色素沉淀以及蜂窝组织炎，为避免注射部位的反应，应尽可能通过中心静脉途径给药[3]。其他如氯化钙注射制剂、氯化钾注射制剂，甚至一些中药注射剂等也会引起血管刺激。

1.1.4 化疗药：临床常见外渗的化疗药主要为发疱性化疗药，该类药物最易引起静脉外渗，外渗发生后可引起组织发庖，甚至坏死，后果最为严重，如长春新碱、长春瑞滨、多柔比星、表柔比星和柔红霉素等[4-6]。

1.2 患者因素

特殊人群因机体功能弱、代谢慢等原因也会出现局部用药的不适和损伤表现。例如，老年患者代谢减慢，血管弹性和细胞组织功能减弱，静脉给药时较容易发生药物外渗，如果患者感觉神经也减弱，对局部损伤的疼痛反应降低，会进一步带来严重后果[7]；儿童患者血管和组织都很嫩弱，手背、头皮和脚面等部位血管很细小，给静脉穿刺造成困难，且儿童患者容易哭闹，有时不经意间的抓挠，都会导致静脉用药时脱针、穿刺不到位等，使药液外渗引起局部水肿。

1.3 输液操作因素

对于静脉给药操作环节，护理人员的注射技能培训非常重要，高年资的护理老师应重点从输液工具、穿刺部位或血管选择、穿刺技巧、解剖知识和处理措施等方面，对低年资护理人员进行培训；医院药学人员也应从药物的理化性质、药理作用和特殊药物的不良反应等方面进行培训，与护理人员交流，使临床加强对外渗药物的重点关注；同时，还应对患者或陪护人员进行说明，规范滴注速度，普及用药常识，告知其发现药物外渗倾向及时报告，以便及时专业处理，避免药物外渗的发生或严重的组织损伤。

2 发生药物外渗的治疗和护理

2.1 化疗药外渗的治疗和护理

化疗药外渗总体治疗原则为促进吸收、减少反应和镇痛。

2.1.1 化疗药外渗治疗流程：当药物外渗发生时，必须有一套系统的应急预案来处理。结合相关肿瘤护理学会指南中对于发疱剂外渗的初始处理，通过临床实践总结如下：第一步，立即停止输注，尽量减少化疗药外渗的量，保留输液针头，有解毒剂的可以使用解毒剂，如长春新碱的解毒剂为玻璃酸酶，氮芥的解毒剂为10%硫代硫酸钠；第二步，于渗出部位注射利多卡因地塞米松封闭液，进行局部环形封闭；第三步，外渗发生24 h内冷敷，24 h后湿敷，局部使用硫酸镁或水凝胶、水胶体外用，根据需要使用镇痛剂；最后，抬高外渗部位肢体，促进局部血液循环，可适当选用物理治疗来改善局部血供[8-12]。

2.1.2 主要处理措施：(1)冷敷和热敷。冷敷可以减少组织代谢，减轻局部充血水肿。局部冷敷被广泛应用于蒽环类药物外渗(主要有多柔比星、表柔比星和吡柔比星)。但奥沙利铂、长春新碱和血管收缩剂外渗时不宜冰敷，例如，冷敷会加重奥沙利铂所致神经性疼痛反应，应该采用热敷。湿热敷可促进局部血液循环，加快外渗药物的吸收与分散，热敷可1日多次，每次持续20 min，在外渗后24～48 h内使用更有效。(2)药膏涂抹与中药外敷。国内诸多文献报道了药膏涂抹和中药外敷治疗药物外渗的成功案例，主要是改善皮肤组织和血管组织的炎症反应、促进损伤修复和减轻疼痛等措施。常用的药膏有多磺酸粘多糖乳膏、湿润烧伤膏和糠酸莫米松乳膏等。用于湿敷的中药有云南白药(用酒调成糊状)和如意黄金散等。中药可清热解毒、消肿止痛，改善局部血液循环，促进代谢和吸收；而且，中药成分复杂，有多靶点和多作用机制的特点，可以达到综合疗效。有文献综述了药物外敷治疗化疗性静脉炎，包括中药、西药、天然药物和联合应用等措施，甚至中药的外敷疗效要优于硫酸镁等[13]。

2.1.3 其他注意事项：(1)静脉通路的选择。静脉通路的选择应基于化疗的持续时间和药物的性质。有学者在减少化疗药外渗损伤的研究中，对选择输液港与经外周静脉中心静脉置管为静脉通路进行了比较，认为静脉通路的选择上更倾向于输液港[14]。非化疗药静脉外渗引起严重损伤时，如有必要也应尽可能通过中央静脉导管滴注。(2)规范操作知识培训。专业规范操作培训至关重要，尤其化疗患者本身基础条件都很差，减轻痛苦、减少损伤也是治疗的一部分[15-18]。合理规范地选择静脉通路需要专业的培训指导，而且化疗药的细胞毒性都很大，应有专业的临床药师给予指导交流，医药护共同协作，不断提高合理用药水平。(3)患者教育。医护人员要充分告知患者或家属发生化疗药外渗的风险，因为药物自身的原因有些情况是难以避免的，指导患者或家属切实可行的预防化疗药外渗的方法，如取舒适体位、穿刺侧肢体自然活动和减少活动等，同时应熟悉药物外渗的症状和体征，以便出现异常时立即报告医护人员。患者的依从性是更好地进行医患沟通的基础，对疾病的治疗和问题的解决都很重要。

2.2 造影剂外渗的治疗

2.2.1 治疗药物：一般都采用25%～50%硫酸镁湿敷，硫酸镁本身是电解质，有一定的渗透压，可以使组织水肿消退而减轻水肿，可用于治疗碘海醇等造影剂类药物外渗所致肿胀。有研究探讨了使用黄栀子+面粉+75%乙醇局部外敷治疗碘海醇外渗的效果，结果显示，黄栀子可阻止致炎、致痛和致敏物质释放，减轻炎症反应，并能清热降温、散瘀利湿，即可消肿，减轻红肿热痛，促进组织代谢修复[19]。多磺酸粘多糖可通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分的能力，促进代谢和组织再生，抗炎消肿[20]。相较于传统的50%硫酸镁湿敷包裹，多磺酸粘多糖乳膏涂抹简单易操作，对皮肤无刺激，舒适度更高，且不影响患者活动，患者易于接受，护士操作也简便易行，值得临床推广应用。

2.2.2 治疗注意：虽然造影剂是诊断药物，但发生外渗时也很严重，有时会造成原发疾病的加重，应予以足够的重视。发生造影剂外渗时，第一时间应予以药物外敷，如果外渗面积大，肿胀明显，建议遵医嘱静脉滴注20%甘露醇125 ml和(或)静脉注射地塞米松5 mg进行脱水和抗炎治疗。所有药物外渗的预防、评估都很重要，特别是评估环境、评估高危患者、高渗药物、选择穿刺工具、选择穿刺静脉、穿刺技术要求和控制药物给药量等7个环节。发现要及时，处理也要及时。

2.3 其他药物外渗的治疗

2.3.1 治疗药物：可选用的处理药物很多，除了多磺酸粘多糖乳膏外，还有其他药物应用于临床。酚妥拉明是短效的非选择性α受体(α1受体、α2受体)阻断剂，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力，改善微循环和缺氧状态，有利于局部组织修复。地塞米松等糖皮质激素类药物有抗炎作用，并且有外用制剂如氟米松软膏、卤米松软膏和丁酸氢化可的松乳膏等。盐酸山莨菪碱为抗胆碱药，能扩张血管，改善局部组织缺氧缺血症状。可选用的药物很多，但针对不同的药物外渗，需要结合药物的特点和外渗组织表现来进行处理，主要的目的都是为了既能缓解外渗引起的组织损伤，又能镇痛、消肿等。

2.3.2 治疗注意事项：若出现药物外渗，需要第一时间停用该药，对外渗部位损伤程度和范围进行充分评估[21-22]。(1)若是普通药物外渗，需要在24 h内使用减轻水肿的药物进行湿热敷；特殊药物为避免局部组织代谢迅速、加速组织坏死，需要冷敷。冷敷主要是减慢血液循环，减轻组织代谢；热敷主要是加快血液循环，促进组织代谢。(2)若为血管活性药物外渗，需要24 h内给予热敷，以减少毛细血管收缩，促进患者血液循环。(3)若为刺激性较大的药物外渗，需要局部封闭治疗，使外渗范围内皮肤反应得到控制，减轻炎症和疼痛反应，严密观察皮肤变化，并根据渗出分级标准进行分级，判断皮肤损害的程度以及处理措施的效果评价。值得注意的是，减轻水肿的措施多为高渗药物治疗，具有一定的局限性，因为这些高渗药物的溶剂减少后易析出结晶，局部的高渗环境可加重组织脱水，故只能用于血管通透性高引起的外渗。因此，应该根据药物的刺激性大小和严重程度，采用不同浓度的高渗药物外敷。

2.4 中医药治疗方法

中医药在治疗药物外渗方面的经验也很丰富，探索中医药在减轻药物副作用方面的效果一直是很重要的研究领域。有学者使用中药六合丹治疗药物外渗，得到了很好的临床治疗效果，该药具有行气、活血和止痛等功效，可发挥清热解毒、散淤除湿、消肿止痛及拔毒外出的作用[23]。金黄散出自《外科正宗》，由天花粉、黄柏、大黄及姜黄等10味中药组成，有清热解毒、消肿止痛的功效，是中医外科常用的治疗痈疽疔疮的良药，现代研究认为其对静脉炎、跌打扭伤和水肿肿痛都有很好的疗效。如意金黄散是中成药，其药品说明书中提到的用法与用量为：外用；如有红肿、烦热和疼痛，用清茶调和外敷；如漫肿无头，用醋或葱酒调和外敷；也可以用植物油或蜂蜜来调敷。采用蜂蜜调和如意金黄散有显著的协同作用，可使局部血管扩张，促进血液循环，迅速消散局部炎性渗出，可以缩短疗程，提高痊愈率[24]。

2.5 其他方法

可使用马铃薯片外敷治疗药物外渗，新鲜马铃薯中存在着抑制胶原纤维形成的有效成分，可消除硬结。有研究结果指出，将新鲜未长芽的马铃薯洗净切成略大于湿敷面积的薄片(直径约0.5～1.0 cm)，外敷于静脉炎病发处，有散瘀、消肿、止痛、消炎及促进损伤组织细胞修复的作用[25]。也可选用新鲜芦荟，芦荟的黏液中含有多糖类物质和一些纤维素、甘露糖衍生物，具有消炎、收敛和清凉解毒的作用，能起到一定的修复外渗受损组织的作用。另外，还可采用按摩等物理方法来改善局部循环，需要抬高外渗部位的肢体，使其不受压，经常按摩四肢，促进末梢循环。

总之，药物外渗是临床静脉输注药物时的一种可能发生的不良反应，会对患者局部造成损害，有的可能会很严重，影响到患者原发疾病的治疗。解决药物外渗问题，除了规范的操作外，还需要积极的治疗。针对药物外渗的护理和治疗，已有很多的临床试验，积累了较多经验。临床需根据不同药物的特点和引起外渗损伤的病理变化，有针对性地选用不同的治疗措施，以及时缓解损伤，减少炎症反应甚至坏死；同时，应避免方法不当加重损伤。