105例药品不良事件分析及干预在药品精细化质控管理中的应用Δ

马颖林，沈 鑫，闫加庆，张 元，乐凯迪，刘 敏，李国辉(国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科，北京 000)

药品质量控制管理是医院医疗质量控制管理中的重要环节，对整个医疗安全起着重要的作用[1]。“安全”是医院质量管理的核心内容，避免发生医疗安全(不良)事件是医院质量管理的重要任务，而药品不良事件(adverse drug event，ADE)是其中一个重要的部分。ADE是指药物治疗过程中发生的任何不幸的医疗卫生事件，不一定与药物治疗有因果关系[2]。鉴于药品贯穿整个临床医疗全过程，并且ADE涵盖范围广，除药品不良反应外，还包括用药错误，超剂量使用等人为差错，假药、劣药及其他药品质量问题导致的不良后果等[3-4]；ADE涉及主体包括药品研究者、生产者、监管者、流通者和使用者[5]。因此，ADE的发生会暴露出药品从入院到储存直至患者使用甚至使用之后的整个环节的漏洞，对ADE的妥善处理不仅可保障医疗安全，同时会对医疗安全的管理起到积极的促进作用[6]。本研究通过对中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院(以下简称“我院”)上报的ADE报告进行统计，分析其发生原因，以了解我院ADE发生的情况，为ADE的防范提供参考，为医疗质量安全管理提供依据。

1 资料与方法

回顾性分析2016年1月至2019年5月我院上报至医院医疗安全管理系统的105例ADE报告，用Excel软件统计导致ADE发生的药物种类、ADE发生原因、药剂科质量控制小组提出的改进措施以及对医疗环节方面的改善。

2 结果

2.1 引起ADE的药物种类分布

上报的105例ADE报告涉及药品共44种，药物类别分布见表1。

表1 引起ADE的药物类别分布Tab 1 Distribution of drugs that induce ADE

2.2 引起ADE的原因分布

经统计，上报的105例ADE中，74例由药品质量问题引起，6例由运输及储存过程不当引起，25例由药品使用不当引起，见表2。

表2 引起ADE的原因分布Tab 2 Distribution of causes of ADE

2.3 引起ADE的其他药品质量问题

本研究收集的105例ADE中，大部分是由于药品质量问题引起的，除药品包装印字不清、药品漏液、药品缺失和药品破损外，还包括药液中有异物、输注液体负压不足等6种药品质量问题，见表3。

表3 引起ADE的其他药品质量问题Tab 3 Other drug quality issues that induce ADE

2.4 引起ADE的药品使用不当问题

本研究收集的105例ADE中，有25例由药品使用不当引起，见表4。

表4 引起ADE的药品使用不当问题Tab 4 Improper use of drugs that induce ADE

2.5 药剂科质控小组对ADE的处理过程及持续改进措施

以“脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液在输注过程中出现破乳”为例，分析发生该现象的原因，见图1。通过对ADE发生原因的调查，药剂科质控小组针对部分ADE提出了合理化解释及建议[9]。部分ADE的发生原因及预防或改进措施见表5。

图1 “脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液在输注过程中出现“破乳”的处理过程Fig 1 Process of “demulsification” of fat emulsion amino acid (17) glucose (11%) injection during infusion

3 讨论

本研究收集了2016年1月至2019年5月我院发生的ADE，上述ADE均未对患者造成伤害，未发生严重的医疗安全事件，其不良事件严重程度分级均未达到C级[10]。通过统计发生ADE相关的药物种类，并对发生原因进行分析总结，可为临床提供参考，以减少临床用药风险[3，11]。本研究收集的ADE报告中，病例数排序居前3位的药物分别是调节水、电解质和酸碱平衡药，抗肿瘤药及辅助治疗药物和营养药。结合我院实际情况，收治患者均为肿瘤患者，上述3类药物使用频率相对较高，因此，在本次统计范围内相比其他药物而言，上述3类药物的ADE发生频率较高；但对于上述3类药物在我院的使用基数而言，其ADE发生率极低。本研究结果显示，引起ADE的原因有药品质量问题、运输及储存过程不当和使用不当，因此，分别对上述3类原因进行分析。

3.1 药品质量问题引起ADE分析

药品质量问题包括药品包装印字不清、药品漏液、药品缺失和药品破损等，其中药品缺失、药品破损、输液袋中内容物装量不足、药液中有异物、包装药品说明书与药品不一致等药品生产流程中出现的问题，接到上报后我院立即与生产厂家沟通，要求其对出现问题的环节认真分析整改，并提交书面整改措施，坚决杜绝问题的重复发生[12-13]。例如，对于去除输液袋外包装袋时易导致输液口撕裂的现象，与生产厂家沟通发现是由于生产车间调整封装外包装的负压过大，导致输液袋内外包装贴合过紧，与生产厂家沟通后，生产厂家的质量控制部门通知车间调整了封装负压，未再出现该类现象[14]。对于药品包装印字不清、药品漏液等问题，除采取上述措施外，也给相关科室提出改进建议，见表5。

表5 部分ADE的发生原因及预防或改进措施Tab 5 Causes, prevention or improvement measures of some ADE

3.2 运输及储存过程不当引起ADE分析

由运输及储存过程不当引起的ADE有6例，涉及的问题包括片剂在摆药机中长时间摆放后导致药品裂片；乳剂型药液由于储存温度不当导致乳剂破坏，出现破乳；外包装为玻璃瓶的药品可能在运输过程中由于震动或撞击造成瓶身出现细微裂纹，进而导致药品变色或药液内长菌，出现白色絮状物菌丝，提示在药品运输及在库养护过程中切勿暴力操作，需严格按照说明书要求储存。分装药品除标识开封日期和有效期外，口服摆药机中的药品易受温湿度影响，加药时应少量多次，保证药品质量。

3.3 使用不当引起ADE分析

由药品使用不当引起的ADE有25例，药师对事件发生原因进行分析并提出了预防和改进措施(见表5)。药师根据具体情况协调临床科室和相关药房，改进药房的工作流程，以便更好地服务于患者，并对护士的相关操作进行培训，确保患者安全用药。

综上所述，药师收集ADE，分析其发生原因并进行针对性的预防和改进[15]：改进药品包装和药品生产工艺，提高药品质量；促进在院药品的正确储存及养护，保证药品质量[16]；促进医务人员对药品知识的学习，正确使用药品；优化医疗护理流程，减少发生ADE的风险，确保患者用药安全[17-18]。ADE的上报和处理是药品质控管理的重要组成部分，对于医疗安全有重要的意义[19]。