4 785张中药饮片处方点评与分析

李 红(首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科，北京 100050)

中药饮片处方是记载就医患者个人信息、医师临床诊断及辨证用药的书面文书，是对患者疾病诊疗用药的记录和凭证，也是药剂师为患者调配药物的依据，中药饮片处方的质量直接影响了患者用药的安全性和有效性，提高中药饮片处方的质量对临床医疗有重要的意义[1]。目前，国内医疗机构中药处方量大，但中药饮片处方相关的管理规范、方法及信息化建设等方面还在不断完善中，中药饮片处方还存在诸多亟待完善之处；中药饮片处方分析难度大、分析流程相对复杂，在很多医疗机构的相关工作开展较少，尚不能满足实际的临床工作需求[2-4]。首都医科大学附属北京友谊医院(以下简称“我院”)是一所三级甲等综合医院，中医药临床工作力量相对薄弱，中药饮片处方点评工作开展较少。为了解我院中药饮片处方的书写质量情况，分析处方中存在的问题，从而规范处方的书写，促进合理用药，保障医疗安全，提高医疗质量，现对2019年我院中药饮片处方进行点评与分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院中药饮片处方主要来源于中医科、儿科以及皮肤科所开具的处方。随机抽取2019年每月任意2 d的全天处方(周末除外)。

1.2 方法

以《处方管理办法》(卫生部令第53号)[5]、《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知》(国中医药医政发〔2010〕57号)[6]、《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)[7]、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[8]和《北京市中药饮片调剂规程》[9]等为依据，根据实际情况拟定处方点评标准。采用Microsoft Excel软件对处方不合理情况进行统计与分析。

2 结果

2.1 处方点评总体情况

共抽查中药饮片处方4 785张，其中男性患者处方2 322张，女性患者处方2 463例，就诊患者以35～58岁较多。不合理处方426张，处方不合理率为8.90%；其中，不规范处方160张，包括未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的处方和未按照君臣佐使顺序排列的处方，共占不合理处方的37.56%；用药不适宜处方185张，包括包括用量不适宜处方、适应证不适宜处方、有配伍禁忌或者不良相互作用的处方、药品给药途径不适宜处方和重复给药处方，占不合理处方的43.43%；超常处方81张，包括金额过大处方和味数过多处方，共占不合理处方的19.01%，见表1。

表1 中药饮片处方不合理类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescription of traditional Chinese medicine decoction pieces

2.2 不规范处方情况

不规范处方160张，最主要的问题为未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求(103张)，见表2；其次为未按照君臣佐使顺序排列(57张)。

表2 未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的处方情况Tab 2 Prescription of drug preparations and decoctions that were not marked as required

2.3 用药不适宜处方情况

用药不适宜处方185张，其中用量不适宜处方163张，占88.11%；适应证不适宜、有配伍禁忌处方各8张，分别占4.32%；药品给药途径不适宜处方4张，占2.16%；重复给药2张，占1.08%。用药不适宜处方中，有毒中药超量及常用药超量情况比较明显，再次予以具体分析。

2.3.1 有毒中药使用情况：本次随机抽取的处方中，含有《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)中记载的有毒中药的超量处方共82张，涉及有毒中药7种；其中，全蝎、附子等有毒中药超剂量处方分别为3、26张，苦杏仁、蛇床子、川楝子、蒺藜及吴茱萸等有小毒中药超剂量处方分别为34、10、6、2及1张，见表3。

表3 毒性中药超剂量使用情况Tab 3 Incidence of overdose application of toxic traditional Chinese medicine

2.3.2 超量使用频次较高的中药饮片：经统计，超量使用频次较高的中药饮片主要包括炒白术、炙甘草、干姜、鸡内金、生黄芪和生山萸肉等6种；其中，炒白术超量使用频次最高，达21次；超量使用的最大剂量为《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)中规定剂量的3～6倍，见表4。

表4 超剂量使用频次排序居前6位的中药Tab 4 Top 6 kinds of traditional Chinese medicine ranked by frequencies of overdose application

3 讨论

3.1 不规范处方分析

由于计算机系统原因，医师未能在处方诊断中明确写出中医临床诊断，药师则无法根据诊断对处方进行适宜性审核，而“辨证论治”是中医药治疗的重要原则之一，应建议医院相关部门进行系统改进，避免使处方点评工作流于形式。

未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的处方占不合理处方的24.18%。未按要求标注药物调剂煎煮等特殊要求的情况有：钩藤、苦杏仁、砂仁及白豆蔻等为防止有效成分久煎被破坏，应后下[10-11]；葶苈子、车前子及旋覆花等含有大量黏液质类成分，膨胀系数及黏性较大，煎煮过程中易吸水膨胀，释放入汤液易沉降结底，引起糊锅，为防止煎煮时药品糊化，需包煎[11]；为使黑顺片毒性减低，生磁石、珍珠母、生牡蛎和生龙骨等矿物类、贝壳类药物的有效成分溶出，所述中药应先煎0.5 h再与其他中药共煎[12-13]。

3.2 有毒中药使用情况分析

用药不适宜处方中，82张处方存在毒性药品用法、用量不适宜医师未盖章的情况。中药剂量的大小与疗效和毒性密切相关，但“中医不传之秘在于量”，每味中药临床用量的灵活性是其临床疗效所在。用量需有度，不能无限超量，大剂量使用时需要有可靠的依据，并按照规定书写处方[14]。可完善信息系统，在医师工作站和药师收据处方系统中自动拦截有毒中药超量处方，提示医师盖章[15-17]。

3.3 超量使用频次较高的中药饮片

大剂量使用中药与处方金额过大密切相关，金额过大处方占不合理处方的12.91%。自医改以来，各医疗机构响应国家号召，降低药占比、次均费用；医疗机构还应对医师提出要求，以患者用药经济性为出发点，同时兼顾用药安全性、有效性[18-19]。

我院中医处方的开具与药师的点评工作还存在一些问题。医师应具有较高的责任心和认真负责的工作态度；药师需提高自身的综合知识水平，严格执行处方管理中的各项规章制度，严格做好“四查十对”，在调配前发现问题，对不合理处方拒绝调配并且按照医院规定及时与医师联系。同时，应不断完善计算机系统，增加临床诊断中的中医临床诊断，增加不合理处方拦截功能，尽可能减少患者因不合理处方问题往返于医师与药师之间，提高患者满意度，保障患者用药安全。