赵玉庸教授治疗膜性肾病经验研究*

河北中医学院第一附属医院

郑琳琳 高 卉 李 琦 任 冉 魏晓娜(石家庄 050011)

提要 赵玉庸教授对膜性肾病的治疗提出了“肾络瘀阻”的病机，并指出健脾补肾、活血通络的治疗原则，自拟“芪苓通络方”应用于临床，疗效改观明显，为膜性肾病的中医治疗开辟新的途径。

膜性肾病(MN)多表现为大量蛋白尿及不同程度的水肿，通常分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病。中医并无膜性肾病一称，但可依据临床症状，可按照“水肿”等疾病进行治疗。膜性肾病治疗的个体差异较大，相关研究显示[1-2]：膜性肾病患者中，部分患者可自行缓解，30%～50%的患者会缓慢发展至终末期阶段。膜性肾病患者在肾小球肾炎的发病人数中仍占有较高比例，已经成为60岁以上慢性肾小球肾炎患者最常见的病理类型之一。[3]华北地区因空气污染等原因使得膜性肾病的发病率较前明显升高。[4]膜性肾病具有单使用激关元穴为先天之气海，小肠募穴，亦是足三阴、任脉的交会穴，是周身气血精元汇聚之处。[11]针刺中极穴、关元穴能温肾益精、通络祛瘀及通调水道。三阴交是足部三条阴经(肝经、脾经、肾经)的交会穴，起着调理肝、脾、肾三脏的作用，同时可祛湿浊、行瘀滞。[12]水道穴属足阳明胃经，顾名思义，可知其有利水道之功，《针灸甲乙经》云:“三焦约, 大小便不通, 水道主之。”针刺水道可以清热活血利水。以上数穴相配，达到调节脏腑，逐瘀通经，通利膀胱的作用。

本研究结果表明口服保列治的总有效率为73.33%，而沈氏芒针针刺次髎穴加口服保列治的总有效率为93.33%，远高于单服保列治。这表明通过沈氏芒针配合西药的治疗效果优于单纯西药治疗。而且沈式芒针疗法简便易行，取穴少而精，痛苦小，无其他毒副作用，疗效确切、治疗优势明显。

素治疗无效的特点，但联合使用免疫抑制剂后会产生不同程度的副作用。[5-6]临床研究显示，中医治疗膜性肾病疗效显著，可明显减轻患者的临床症状，减轻相关免疫抑制剂不良反应。

赵玉庸教授，乃全国第二、三、四、五批中医专家学术经验继承工作指导教师，多年致力于肾脏病的中医治疗。赵教授通过观察膜性肾病患者症状及体征，参照膜性肾病病理诊断，提出了“肾络瘀阻”的关键病机，遂以健脾补肾、活血通络为治疗原则。赵老对膜性肾病的治疗有其独到之处，临床疗效颇佳。

1 病因病机

赵玉庸教授根据临床经验认为此病为标实本虚之证[7]，本虚是指脾肾之气亏虚。就临床症状而言，膜性肾病患者多有不同程度的水肿，此症主要责之于肺脾肾脏气亏虚：脾气亏虚，致津液失于运化发为水肿；肾为水脏，调节并参与津液代谢，肾气亏虚，肾司开阖及温煦气化作用减弱，津液不化，致尿少水肿；肺气亏虚，水道失于通调，津液代谢障碍，导致水肿。膜性肾病患者尿检多提示存在大量尿蛋白，此症主要为脾肾之气亏虚所致，肾气虚，封藏不固，脾气虚，固摄失职，二者均可致精气下泄，因而可见大量尿蛋白。标实多是指瘀血、气滞、水湿、浊毒等实邪阻滞肾络。肾络是邪气侵犯肾脏的路径，为人体经络中较为细小的分支。当邪气侵袭肾络或久病入络，极易导致肾络气血运行不畅而停留致瘀。“血瘀必兼气滞”，瘀血形成会影响气机运行，肾脏主水、藏精、气化等生理功能无法正常发挥；“血不利化为水”，水湿内停，气机受阻，气机不畅则血行涩滞而成瘀；膜性肾病患者脾肾之气亏虚，脾失运化，肾失气化，致水湿内停，久则酿成浊毒。由此可见，瘀血、气滞、水湿、浊毒等实邪可相互胶着致病。此外，膜性肾病患者脾肾之气亏虚，无力推动气血运行，五脏六腑失于温煦，会进一步促使瘀血、气滞、水湿、浊毒等病理因素的形成而导致“肾络瘀阻”的病理结果。同时，赵老在治疗过程中发现膜性肾病患者多伴有不同程度的血脂升高和血栓形成，再结合患者肾穿刺的病理诊断，也证实了“肾络瘀阻”这一病机学说的合理性。[8-9]

2 治疗原则

赵老认为脾肾之气亏虚为此病之本，“肾络瘀阻”是关键病机，故以健脾补肾、活血通络为主要治疗方法。赵老根据膜性肾病的病因病机自拟芪苓通络方，并在此基础上根据治疗经验临证加减，取得良好的临床效果。

3 芪苓通络方分析

3.1 方药分析 赵老自拟芪苓通络方，药物组成：黄芪、灯盏花、翻白草、金雀根、云茯苓、焦白术、蝉蜕、土茯苓、僵蚕、龟板、地龙、乌梢蛇。赵老认为，黄芪味甘，为补益脾气之要药，同时也可利水消肿，故方中以黄芪为主药，配以云茯苓、焦白术二药健脾益气通络，三药合用，使脾气健旺，运化有权。灯盏花性温，功善活血祛湿活络，翻白草清热解毒，金雀根归肺、脾经，善清肺气、益脾气，活血化瘀通脉，三药为赵老减少蛋白尿的经验用药，临床疗效明显，相关临床实验表明，灯盏花、金雀根能够明显改善患者的血脂水平，降低患者24 h尿蛋白。[10-11]土茯苓善清热祛湿，有直达肾络之力，能够清除肾络中的瘀血，也有助于其他药物药力在肾络的发挥。僵蚕、地龙、龟板、乌梢蛇、蝉蜕等药以通络之力见长，在畅通肾络方面发挥着重要作用。纵观全方，既能够健脾补肾，又能够益气、活血、通络，标本兼顾，攻补兼施。

3.2 临证加减 针对因脾肾之气亏虚，精微物质下泄导致大量尿蛋白的患者，赵老多加用全蝎、水蛭、土鳖虫、地龙等虫类药，取其善走窜，剔肾络的特性，使肾络畅通，肾之温煦气化恢复正常。临床研究表明，虫类药能够有效改善肾小球毛细血管的通透性，改善肾脏灌注情况，减轻肾脏病理损害，降低尿蛋白，保护肾功能。[12]由于低蛋白等原因造成腹水、胸水明显的患者加用葶苈子、茯苓、桑白皮等以攻逐水饮，相关研究发现，葶苈子、桑白皮能够提高肾小球滤过率，减少体内液体潴留。[13]茯苓因善利尿在临床已经被广泛应用，且茯苓不会引起电解质大幅度波动，因此更适合于长期应用。[14]久病必虚，膜性肾病患者久病难愈，正气亏虚，易于受到外感之邪的侵袭，此时可增加黄芪用量，也可加用白术、荆芥、防风等药，旨在表达玉屏风散之意。

4 典型病案

于某，女，65岁，退休工人，2019年6月24日就诊。患者2018年8月无明显诱因出现双下肢水肿，活动后加重，患者未予重视，遂未予系统治疗。11月初，患者双下肢水肿加重，遂就诊于当地医院，行肾穿刺活检术为II期膜性肾病，予治疗方案为糖皮质激素加环磷酰胺，使用后，患者自诉双下肢水肿间断出现，效果不佳，期间查24小时尿蛋白定量(24 h-UTP)4.1～7.2 g，尿常规示尿蛋白+～+++，化验指标示血红蛋白138 g/L，血肌酐65～78 μmol/L，白蛋白24.1～25.7 g/L。2 d前，患者双下肢水肿加重，遂来就诊，现主症：双下肢水肿，活动后加重，乏力，偶有腰痛，小便泡沫多，静置后未见减少，大便可，日行1次，纳欠佳，寐可，舌黯红、苔白腻，脉沉细无力。西医诊断：Ⅱ期膜性肾病；中医诊断：水肿病(脾肾气虚、血瘀湿浊)。治宜健脾补肾、益气活血、通络泻浊。予芪苓通络方加减。具体处方：黄芪35 g，云茯苓、焦白术各15 g，灯盏花12 g，翻白草20 g，金雀根30 g，蝉蜕6 g，僵蚕9 g，地龙12 g，龟板、乌梢蛇各9 g，土茯苓20 g，续断12 g，芡实15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚2次分服。2019年6月30日二诊：患者双下肢水肿减轻，尿中仍有泡沫，舌黯红、苔薄白，脉沉细，查尿常规示尿蛋白++，24-UTP 3.24 g，白蛋白35.4 g/L，于上方增黄芪为40 g，加党参12 g，猪苓9 g，茯苓15 g，14剂，嘱患者注意饮食，勿劳累，随诊。2019年7月14日三诊：患者双下肢水肿较前明显减轻，活动后稍有浮肿，尿中泡沫减少，无乏力、腰痛等不适，舌淡红、苔薄白，脉细。查尿常规示尿蛋白++，24 h-UTP 1.89 g，白蛋白37.6 g/L，患者病情及各项检查均好转改善，继续调整上方为黄芪35 g，去猪苓、加炒山药、积雪草各15 g，14剂，随诊。

按语：患者行肾穿刺示II期膜性肾病，诊断明确，予糖皮质激素联合免疫抑制剂后效果欠佳，遂至赵老门诊求诊。患者为老年女性，以双下肢水肿就诊，纳欠佳，脉沉细无力，为脾肾之气亏虚之象。脾气不足，水液运化失职；肾气亏虚，不能温煦气化；肺失宣降，水液输布障碍，故见水肿；脾肾开阖失司，精微物质溢泄，故见尿蛋白；腰为肾之府，肾气不足，故见患者腰痛，乏力，脉沉细；患者病情持续时间较长，久病入络，肾络瘀阻，可见舌黯红、苔白腻。本病病位在脾肾，以脾肾亏虚为本，肾络瘀阻为标，故治疗上以健脾补肾为主，兼以活血通络。患者初诊水肿明显，脾肾不足较重，故以黄芪为首，配以云茯苓、焦白术来健脾益气；患者原方案治疗后仍有大量尿蛋白，故予灯盏花、翻白草、金雀根以减少尿蛋白；患者舌黯红，故予土茯苓直达肾络以清热，加用僵蚕、地龙、蝉蜕、龟板、乌梢蛇以搜风剔络；患者诉腰痛，乏力，脉沉细，也是久病肾气亏虚所致，故予芡实、续断以温补肾气。二诊时患者虽水肿减轻，但尿中仍有泡沫，故加大黄芪用量，加用党参以益气，予猪苓、茯苓以利水。三诊时患者尿蛋白明显减少，白蛋白也较前增加，水肿也明显缓解，故稍减少黄芪用量，加用炒山药以益气健脾，积雪草以减少尿蛋白。患者自身症状减轻，实验指标也有所改观，为防止病情反复、巩固疗效，故要求患者继续口服中药汤剂治疗。