疏肝活血通络开窍药针结合对前部缺血性视神经病变治疗效果的影响*

唐山市中医医院

杨玉青 安致稳 杨秀荣 王巧玲 阴雅男(唐山 063000)

提要 目的：研究分析疏肝活血通络开窍法配合针刺治疗前部缺血性视神经病变(ION)的临床疗效。方法：符合前部ION的诊断标准的患者72例(72眼)，按随机法分为对照组和治疗组，2组在原发基础疾病对症治疗基础上，对照组应用地塞米松注射液、阿托品注射液球后注射，派立明滴眼液点眼，复方樟柳碱注射液2 mL颞侧浅动脉旁皮下注射，口服烟酸、甲钴胺片等西医综合治疗；治疗组在对照组基础上采用疏肝解郁通络开窍中药内服配合针刺治疗。中药基本方:柴胡、白芍各10 g，当归9 g，茯苓、白术各10 g，薄荷6 g，佛手、郁金、桃仁、红花、川芎各10 g，地龙12 g，石菖蒲10 g，甘草6 g；针刺患侧精明、攒竹、球后、鱼腰、太阳、阳白、百会、四神聪、神庭、合谷(双)、太冲(双)、三阴交(双)、光明(双)、足三里(双)、阳陵泉(双)。结果：治疗组总有效率90.48%，明显高于对照组的73.33%，差异具有显著性(P<0.05)；2组治疗后视力均较治疗前提升(P<0.05)，且治疗组视力优于对照组(P<0.05)；治疗后，2组60°视野缺损范围缩小程度均较治疗前提高(P<0.05)，且治疗组视野缺损范围缩小明显优于对照组(P<0.05)；2组治疗后视盘平均纤维层厚度(RNFLT)均较治疗前变薄(P<0.05)，而治疗组RNFLT变薄程度优于对照组(P<0.05)。结论：疏肝活血通络开窍药针结合能明显提高前部ION患者视力，促进视盘水肿、出血的吸收，改善并扩大视野，降低RNFLT，有效治疗前部ION。

缺血性视神经病变(ION)是指视神经前端小血管的循环障碍，导致局部缺血、缺氧，从而出现视力下降、视盘水肿和视野缺损的眼病。本病多发生于中年，起病较急，发展迅速，可在数周或数月甚至数年内双眼先后发病，表现为一眼ION发作，视神经乳头水肿，而另一眼则表现为神经视神经萎缩，视乳头苍白。随着社会人群的老龄化,近年来本病患病率有增高趋势。本病临床常分为动脉炎性与非动脉炎性，但动脉炎性ION在我国极为少见，故笔者在此对动脉炎性ION不做研究赘述。我科应用舒肝活血通络开窍方药内服联合针刺治疗前部ION，疗效较好，现予报道。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 病例均来自河北省唐山市中医医院眼科及针灸科2019年1月至2020年3月期间门诊治疗的ION患者。纳入符合前部ION诊断标准的患者共72例(72眼)。按随机法分为对照组和治疗组，对照组30眼、治疗组42眼。对照组男16例，女14例；年龄平均(63.45±6.58)岁；发病时间最短1 d，最长28 d，平均发病(9.54+4.27)d。治疗组男22例，女20例；年龄平均(63.26±6.68)岁；发病时间最短1 d，最长29 d，平均发病(9.66±4.37)d。2组一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准:根据刘家琦主编的《实用眼科学》[1]及彭清华主编的《眼底病特色专科实用手册》[2]拟定前部ION诊断标准：⑴急性发病，为无痛性非进行性视力减退。部分患者发病前可有一过性视物模糊或黑朦。⑵病患多表现为瞳孔对光反射存在，也可有瞳孔存在相对性瞳孔传入障碍(RAPD)。⑶眼底检查表现为视盘局限性灰白水肿，边界不清，视盘周围可有线形出血。⑷视野检查出现与生理盲点相连的象限性视野缺损，但不以正中线或水平线为界。⑸荧光素眼底血管造影显示为与视野缺损相应部位的视盘深层毛细血管不显影，视盘及附近毛细血管有荧光素渗漏。

1.2.2 中医诊断标准：符合彭清华主编的《中医眼科学》[3]中“目系暴盲”中的肝郁气滞证，症见：视力骤降，眼部检查同西医诊断标准，伴有平素情志抑郁，喜叹息，胸胁部疼痛，头晕耳鸣，或见口苦口干，舌红、苔薄，脉弦细。

1.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；眼部屈光介质基本清晰，基本不妨碍眼底观察及检查者；严格按照医嘱执行，未自行中间停止治疗者。本方案已经签署患者知情同意书，并已经通过院内医学伦理学审查。

1.4 排除标准 屈光间质严重混浊，或伴随青光眼、葡萄膜炎和其他比较严重的眼底疾病者；不按规定配合检查及治疗，或者有认知障碍，不能配合检查及治疗的患者；合并严重心、肺、肝、肾等疾病，不能坚持临床治疗者，或研究者认为不适合纳入患者。

2 治疗方法

2组均对患者原发基础疾病进行对症治疗。

2.1 对照组 视盘水肿严重者给予地塞米松注射液5 mg+阿托品注射液1 mL，球后注射，每日或隔日1次，连续注射3到5次；派立明滴眼液(布林佐胺滴眼液)点患眼，1次1滴，每日3次；复方樟柳碱注射液2 mL，颞侧浅动脉旁皮下注射，每日1次；烟酸1片，口服，1日3次；甲钴胺片0.5 mg口服，1日3次。

2.2 治疗组 治疗组在对照组基础上给予疏肝活血通络开窍法之中药及针刺治疗。⑴中药基本方:柴胡、白芍各10 g，当归9 g，茯苓、白术各10 g，薄荷6 g，佛手、郁金、桃仁、红花、川芎各10 g，地龙 12 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。临床根据病情变化适当加减，每日1剂，水煎分2次口服。⑵针刺治疗：取患侧精明、攒竹、球后、鱼腰、太阳、阳白、百会、四神聪、神庭、合谷(双)、太冲(双)、三阴交(双)、光明(双)、足三里(双)，阳陵泉(双)。手法：眼周穴位不提插，不捻转，以防出现球后出血及毫针碰触眼球等不良事件。其余穴位，行平补平泻之法。每次留针30 min,1日1次。 14 d为1个疗程。休息2 d，进行下1个疗程。2组共观察2个疗程。

3 观察指标

3.1 观察指标 对比2组临床疗效，观察患者治疗前后的视力，视盘水肿，视盘及其周边网膜出血，60°视野(检查仪器：重庆康华APS-600B)，视盘平均纤维层厚度(RNFLT)(使用仪器：德国海德堡OCT SPECTTALIS)。

4 结果

4.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]制订。治愈：治疗后视力恢复到发病前的水平或恢复到0.8以上；视野缺损范围明显缩小(﹥70%)，中心黯点消失；视盘的水肿完全消退，色淡红，盘周出血完全吸收。显效：视力至少提高4行及以上，视野缺损范围需缩小到40%～70%；眼底视盘的水肿可见大部分消退，颜色略淡，盘周出血见大部分被吸收。有效：视力提高到1至3行，视野缺损范围缩小至15%～40%，可留有中心黯点或者向心性视野的缩小；视盘的水肿、出血一部分的吸收。无效：视力无提高，视野以及眼底无改善，或视野缺损范围缩小小于15%。

4.2 临床疗效比较

4.2.1 2组临床疗效情况：治疗组临床总体疗效90.48%明显优于对照组的73.33%，经χ2检验，差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表1 2组患者临床疗效情况比较 (眼)

4.2.2 2组治疗前后视力情况：治疗后，2组视力均有所上升，差异有显著性(P<0.05)，且治疗组视力上升优于对照组(P<0.05)，差异有显著性。详见表2。

表2 2组患者治疗前后视力情况比较

4.2.3 2组治疗前后视野缺损范围比较：治疗后，2组视野缺损范围均有所降低，差异均有显著性(P<0.05)，而治疗组视野缺损范围明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 2组患者治疗前后视野缺损范围比较

4.2.4 2组治疗前后RNFLT情况：治疗前2组患者的RNFLT比较，P>0.05，无差异。治疗后2组患者的RNFLT均较治疗前变薄，且治疗组变薄程度优于对照组，差异均有显著性(P<0.05)。详见表4。

表42组治疗前后RNFLT比较 (μm)

5 讨论

ION其病因复杂，高血压、糖尿病、高脂血症等可引起血管壁病变、血液黏稠度增高，导致局部血流不畅；血压过低，导致视盘局部供血不足，眼压过高，视盘小血管与眼压失去平衡等密切相关。[5]眼局部因素可能与小视盘、小视杯、眼灌注压降低等因素密切相关。

ION属于中医“目系暴盲”或“视瞻昏渺”范围。本病发病部位为目系，肝脉是十二经中本经直接与目相连的唯一的一条经脉，这决定了它是目与肝脏发生关系的物质和结构的基础。肝脏开窍于目。《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”目为肝脏与外界相通的窍道。肝藏之精、气、血、津液上输至眼，从而维持其视觉功能正常。《刘河间伤寒六书》中有“目得血则能视,其正是足厥阴肝经所生也”,而《审视瑶函》也指出:“真血也,即肝中升运滋目经络之血也。”肝主疏泄，调畅气机，肝之疏泄功能正常，才可使气血津液畅达，上养于目。《灵枢·脉度篇》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”强调只有肝气冲和调达,气血和畅,精气血津液才可源源不断上输至目,眼才能够辨色视物。情志抑郁，肝气郁结，肝脏疏泄功能失调，则脏腑精、气、血、津液不能上荣于目，而见视物模糊；肝郁气滞，不通则痛，可见肝经循行部位胸胁胀痛；“木郁达之”，为使肝气暂时得以舒展，故喜叹息。肝郁则血行运行迟缓，重者则见血瘀，脉络气血骤然受阻，目窍闭塞，则突然出现视物模糊，视乳头色淡，肝郁气滞血瘀，血溢脉外而见视盘周围少量线状出血， “血不利则为水”可致视乳头水肿。《证治准绳》曰：“(目)内有大络六，中络八，外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑下，达脏腑，通气血。” 与目相关的络脉纤细且分支较多，气血运行缓慢，邪易客于络脉，一遇诱因，目中玄府络脉就可发生闭塞，终致目窍脉络不通。血瘀目窍络脉，瘀血不去则新血不生而见缺血，最终产生视野特征性改变，即扇形视野缺损或象限性视野缺损，故治疗上采用疏肝活血通络开窍法治疗本病。

治疗上对照组应用地塞米松注射液可减轻视神经缺血引起的神经水肿，从而缓解水肿对视神经纤维的压迫；阿托品注射液可扩张眼局部血管，从而增加视神经的血液灌注；派立明滴眼液可降低眼压，从而改善视神经供血，使眼球外血流更为容易的进入视神经及眼球内；烟酸可扩张血管，改善供血；复方樟柳碱注射液是拟胆碱类物质，可缓解平滑肌的痉挛，通过颞浅动脉旁部位调节植物神经，调整眼部血管活性物质的水平及相互比值在正常范围，从而调整眼部血管运动功能，缓解眼部血管痉挛，增加眼部血流量，从而改善眼组织供血；[6]甲钴胺片可营养神经。对照组治疗ION有一定的疗效，能在一定程度上能改善ION患者的视功能。治疗组在对照组治疗的基础上，应用疏肝活血、通络开窍法，中药柴胡为条达肝气，疏肝解郁之要药，佛手可助柴胡疏肝行气，二者共用可使肝气舒展得以恢复其条达之性；白芍养血柔肝以养肝体，当归养血和血，两者共用，可养肝体而和肝用，并使柴胡、佛手疏肝而不燥伤阴血；白术、茯苓、甘草健脾助运化，“见肝之病，当先实脾”，柴胡、佛手与白术、茯苓、甘草相配，疏肝升阳而恢复脾之运化，使脾健而不为木乘，且脾健可以使气血生化有源；薄荷少量可以助柴胡、佛手疏肝理气，并可透达肝经郁热；郁金辛开苦降，上可达头之高巅，下可行于下焦，善于行气解郁，而疏泄肝郁，又兼活血化瘀止痛之功，可宣畅目窍气机，并可化目络中的瘀血；桃仁活血祛瘀，红花祛瘀通经，桃、红同用，可以活血祛瘀通调经络，川芎为“血分之气药”，可助桃仁、红花活血化瘀；地龙可剔络以化瘀，可以借虫类的蠕动及啖血之性，善于攻冲长于走窜而起到通络作用；[7]石菖蒲芳香疏达，善开目窍，可聪耳明目，目窍得开，气血方能正常升降出入于目。诸药合用，可使肝郁得解，气机得畅，瘀血消除，络通窍畅，目系得养。针刺选患侧精明、攒竹、球后、鱼腰、太阳、阳白，为眼周取穴，可条畅眼周气血，促进气血流通；百会为“三阳五会”，足厥阴交汇之处，可醒脑开窍，条畅神机；四神聪为经外奇穴，可清利头目，镇静安神；神庭乃脑府前之庭堂，可醒脑清窍，退目翳，去目赤肿痛；合谷为手阳明大肠经之原穴，功为理气止痛，清利头目而开窍；太冲为足厥阴肝经原穴，功能疏肝理气，平肝熄风，去目赤肿痛，健脾和胃，取“面口合谷收”之意，合谷配太冲为“开四关”，开窍之效更为显著；光明为足少阳胆经穴位主治眩晕，目赤肿痛、视物昏朦等；三阴交为肝脾肾三经交会穴,既可补益肝肾又可疏肝解郁、健脾利湿、活血止血；足三里乃足阳明胃经之合穴，可和胃降逆、健脾化痰、补益正气、疏通经络；阳陵泉为足少阳胆经下合穴，为筋会，可疏肝降火、和胃降逆，主治目疾。 诸穴合用,共同达到疏肝活血、通络开窍之功效。

本研究结果表明，对照组及治疗组在治疗后视力、视盘水肿、视盘及周围出血的吸收、60°视野缺损范围及视神经的平均纤维层厚度，与治疗前对比均取得了一定的疗效，但是治疗组总有效率明显高于对照组，而且治疗后的视力、60°视野缺损范围及视神经的平均纤维层厚度改善情况均明显优于西医对照组。研究证明应用疏肝活血通络开窍方药内服配合针刺能较快促进视神经水肿、出血的吸收，明显提升患者视力，改善和扩大视野，可以更为有效的治疗ION，并可减少患者应用激素等西药带来的副作用，改善全身症状，且针药结合可优势互补，相辅相成，相得益彰。