基层医院肿瘤患者临终关怀模式的研究

李 怡 许 琼 黄丽云

据2018年全国最新癌症报告的数据显示，在中国，0～74岁肿瘤累积发病率为21.58%，累积死亡率为12.00%，平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7人被确诊为癌症[1]。随着肿瘤患者的增多，保障临终患者的生命质量备受重视。而随着医疗改革的发展，分级诊疗的实施，绝大部分癌症晚期患者在基层医院治疗。因此，为了提高基层医院肿瘤患者的生命质量，推广基层医院临终关怀工作，本课题组对某基层医院的肿瘤患者、家属、社工及临床医护人员、社区护士进行死亡态度及临终关怀的知信行进行调查及分析，探索适合基层医院的临终关怀模式。

1.资料与方法

1.1 对象 本课题对社区护士、临床护士采用分层随机抽样，每一层级抽样人数为该层级样本数的30%；对肿瘤患者、肿瘤患者家属、临床医生、社工采用抽签法进行随机抽样。随机选择93名知晓自己病情的肿瘤患者，96名直系亲属为肿瘤患者的患者家属，21名医院社工，34名超过2年以上且取得执业证的社区护士，在老年病房、ICU、肿瘤科工作超过2年且取得执业证的32名临床医生及82名临床护士。研究对象意识清楚、能表达自己意愿且愿意参与本研究。本研究经过我院伦理委员会批准。

1.2 调查工具与方法

1.2.1 一般资料问卷：包括类别、性别、民族、年龄、文化程度、职业、宗教信仰、月收入，其中医护人员的调查问卷包括工作年限。

1.2.2 死亡态度、临终关怀知信行调查问卷：查阅近十年国内外相关文献，结合临床经验和基层医院特点，咨询相关专家反复修改，建立了涵盖内容较全面的调查问卷。问卷内容包括：死亡态度(4个条目)、临终关怀的自我认知(2个条目)、临终关怀的行为意愿(1个条目，其中医护人员的调查问卷为2个条目)、临终关怀的态度信念(3个条目)，共4个方面，每个条目均为正向条目，采用Likert5级计分法，“非常同意”计5分，“同意”计4分，“不确定”计3分，“不同意”计2分，“非常不同意”计1分。该问卷经预调查及专家评定,测得内容效度为0.76,信度为0.88。

1.2.3 调查方法与质量控制：由经过培训的调查人员直接发放调查问卷，采用统一的指导语，介绍本次调查的目的意义、问卷填写的方法，取得调查对象的理解和支持。问卷由被调查者独立填写，填写时间约10分钟，如有言语、阅读或理解有困难者，由研究者逐个阅读解释，让调查者独立思考后再帮其填写。问卷填写完成后，立即收回并检查问卷填写的质量，如有疑问及时核实，以求资料的完整性和有效性。由双人进行资料的整理、分析及录入，并对数据的编码与录入工作进行查错、补漏及逻辑检查，将缺失条目大于10%的问卷剔除。本研究共发放调查问卷370份,回收有效问卷358份,有效率为96.8%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析,对一般资料采用描述性统计分析，计量资料均属于正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两者间的相关性采用Pearson相关分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 不同变量的患者对死亡态度及临终关怀知信行情况 采用方差分析了解不同变量(性别、民族、年龄、文化程度、职业、宗教信仰、月收入)对患者死亡态度及临终关怀知信行是否有影响。结果显示，除年龄和学历外(见表1、表2)，其他变量间均差异无统计学意义，P>0.05。

表1 不同年龄的患者对死亡态度、临终关怀知信行得分情况比较(分)

注：a为小于60岁组与大于69岁组相比，P<0.05；b为小于60岁组与60～69岁组相比，P<0.05。

表2 不同学历的患者对死亡态度、临终关怀知信行得分情况比较(分)

注：a为文盲组与初中以上组相比，P<0.05；b为小学组与初中以上组相比，P<0.05；c为初中组与初中以上组相比，P<0.05。

2.2 不同变量的患者家属对死亡态度及临终关怀知信行情况 采用方差分析了解不同变量(性别、民族、年龄、文化程度、职业、宗教信仰、月收入)对患者死亡态度及临终关怀知信行是否有影响。结果显示，除学历外(见表3)，其他变量间均差异无统计学意义，P>0.05。

表3 不同学历患者家属对死亡态度、临终关怀知信行得分情况比较(分)

注：a为小于小学组与本科及以上组相比，P<0.05；b为初中组与本科及以上组相比，P<0.05；c为高中组与本科及以上组相比，P<0.05。

2.3 采用方差分析了解不同变量(性别、民族、年龄、文化程度、职业、宗教信仰、月收入)的社工对患者死亡态度及临终关怀知信行是否有影响。结果显示，变量间均差异无统计学意义，P>0.05。

2.4 患者、患者家属及社工对死亡态度及临终关怀知信行情况的比较 见表4。结果显示，患者、患者家属及社工三者间差异有统计学意义(P<0.05)。进行两两比较，结果显示，患者组与患者家属组、患者组与社工组在死亡态度、临终关怀自我认知、临终关怀意愿行为及态度信念上均差异具有统计学意义(P<0.05)；患者家属组与社工组在临终关怀的自我认知上差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 患者、家属及社工对死亡态度、临终关怀知信行得分情况比较(分)

注：a为患者组与社工组相比，P<0.05；b为家属组与社工组相比，P<0.05；c为患者组与家属组相比，P<0.05。

2.5 患者、患者家属及社工的死亡态度与临终关怀知信行之间的相关性分析 患者的死亡态度与临终关怀行为呈正相关(r=0.29)，与临终关怀态度信念呈正相关(r=0.34)；患者家属的死亡态度与临终关怀行为呈正相关(r=0.21)，与临终关怀信念呈正相关(r=0.26)。

2.6 采用方差分析了解不同变量(性别、民族、年龄、文化程度、工作年限、宗教信仰、月收入)的临床护士对患者死亡态度及临终关怀知信行是否有影响。结果显示，除不同学历和工作年限外(见表5、表6)，变量间均差异无统计学意义，P>0.05。

表5 不同学历的临床护士对死亡态度、临终关怀知信行得分情况比较(分)

注：a为小于中专组与本科及以上组相比，P<0.05；b为大专组与本科及以上组相比，P<0.05。

表6 不同工作年限的临床护士对死亡态度、临终关怀知信行得分情况比较(分)

注：a为小于5年组与20年以上组相比，P<0.05；b为6～10年组与20年以上组相比，P<0.05；c为11～20年组与20年以上组相比，P<0.05；d为6～10年组与11～20年组相比，P<0.05。

2.7 采用方差分析了解不同变量(性别、民族、年龄、文化程度、职业、宗教信仰、月收入)的社区护士及临床医生对患者死亡态度及临终关怀知信行是否有影响。结果显示，变量间均差异无统计学意义，P>0.05。

2.8 社区护士、临床护士及临床医生对死亡态度及临终关怀知信行情况的比较 见表7。结果显示，社区护士、临床护士及临床医生三者间在临终关怀知信行上差异有统计学意义(P<0.05)。进行两两比较，结果显示，社区护士组与临床护士组、社区护士组与临床医生组在临终关怀自我认知及临终关怀的态度信念上均差异具有统计学意义(P<0.05)；社区护士组与临床护士组在临终关怀的意愿行为上差异具有统计学意义(P<0.05)。

表7 社区护士、临床护士及临床医生对死亡态度、临终关怀知信行得分情况比较(分)

注：a为临床护士组与社区护士组相比，P<0.05；b为临床医生组与社区护士组相比，P<0.05。

2.9 临床护士、临床医生及社区护士的死亡态度与临终关怀知信行之间的相关性分析。社区护士的死亡态度与临终关怀信念呈正相关(r=0.37)。

3.讨论

3.1 继续引导普通民众树立正确的死亡态度，加强临终关怀知信行的教育 受中国传统的人生观和伦理观影响，我国普通民众对待死亡都是持回避、否认、恐惧的态度[2]。周克明[3]等对四川农村终末期癌症患者临终关怀的调查分析结果显示：农村终末期癌症患者临终关怀的认知度和接受度均较低。而本文结果显示，肿瘤患者的死亡态度、临终关怀的知信行得分均为中等，患者家属的死亡态度、临终关怀知信行得分中等偏上，这可能与本研究调查的对象虽为农村，但该地区位于珠江三角洲地区，经济发达，民众更关心与自己健康问题相关的知识且接受新的人生伦理观较早有关。小于60岁的患者在死亡态度、临终关怀信行得分明显高于60岁以上的患者，这与马莉[4]等的调查结果中年龄越大越容易接受临终关怀不同，这可能是因为60岁以下的患者更有机会并且更容易接受新的事物并进行改变有关。初中以上文化的患者在死亡态度的得分上显著高于文盲、小学、初中学历的患者，中专/大专及本科以上的患者家属在临终关怀自我认知的得分上显著高于小学、初中及高中学历的患者家属，这可能与学历高的患者/患者家属知识层面较高，能够从更多的途径获取相关知识并且受其影响，这与相关研究结果较为一致[5]。尽管本调查中患者、患者家属的死亡态度及临终关怀知信行得分情况较理想，但医院社工的死亡态度、临终关怀知信行得分显著高于患者及患者家属，而要开展临终关怀事业，必须使全民接受并支持临终关怀工作。从相关性分析可以看出，患者及患者家属的死亡态度与临终关怀意愿行为和态度信念呈正相关，我们需要从社区开始，普及正确的死亡观，使民众正视死亡，尊重死亡，珍爱生命。

3.2 加大吸收和培养社会工作者力度，促进临终关怀事业的发展 社会工作是一种帮助人和解决社会问题的工作。它帮助社会上的贫困、老弱、身心残障者和其他不幸者；预防和解决部分经济困难或生活方式不良而造成的社会问题；开展社区服务，完善社会功能，提高社会福利水平和社会生活素质，实现个人和社会的和谐一致，促进社会的稳定与发展[6]。从本调查中可得出，社工的死亡态度、临终关怀知信行得分均明显高于患者及其家属，这可能是因为社工受过专业的训练，常有机会接触癌症患者，已能比较坦然的接受死亡，对临终关怀也有一定的认识有关。社工可以发挥他们的专业优势，对肿瘤患者进行人文关怀及心理调适等个性化的服务；对患者家属进行哀伤辅导；为医护人员与患者搭起信任的桥梁；整合患者、家属、医院、社会等各方面的资源为患者服务；协调临终关怀各团队工作；倡导正确的死亡态度等[7]。2017年我国卫生健康事业发展统计公报显示：我国每千人注册护士2.74人，每千农村人口乡镇卫生院人员为1.42人，基层医院的医护人员非常短缺，导致医护人员忙于日常的医疗护理工作，无暇顾及对患者生理需求之外更多其他方面的照顾和护理，而社工能较好地弥补不足。但本次调查中的社工也存在着专业知识缺乏、无相应岗位设置、愿意参与医院临终关怀项目的人员不足等问题。因此，提高全民正确的死亡态度认识，吸收更多的社工参与临终关怀事业；加强学校和社会教育，培养和提高社工的专业水平；在政策上给予支持，完善岗位配置等举措是促进基层医院临终关怀事业发展的重要措施。

3.3 进行临床医护人员特别是社区护士的专业化培训，形成临终关怀专业化队伍 本文中，临床护士的死亡态度、临终关怀知性行得分均较高，这与诸海燕[8]等的调查结果中基层医院临床护理人员安宁疗护知识掌握不全不同，可能原因为本调查中选择的临床护士均为接触过临终患者的护士，对临终关怀会有一些了解，且本调查中采用的是自我评价方法，评价方法较为简单有关。学历越高的临床护士，死亡态度及临终关怀的信念行为得分越高，这与国内外研究结果一致[9,10]，这可能与学历越高的护士越容易理解并更有途径接受新的知识，学习能力越强且更愿意学习临终关怀的相关知识有关。工作年限在20年以上的护士，死亡态度与临终关怀态度得分明显高于年限低的护士，这可能与工作年限越长的护士接触的临终患者更多，人生感悟更多，更能体会到生老病死是自然规律的意义，更能正面面对死亡，对临终关怀的态度也会更积极。临床医护人员是临终关怀的主要实施者，必须对死亡有正确的认识，对临终关怀有良好掌握，本次调查中的临床医护人员对待死亡态度及临终关怀知信行仍有很大的提高空间，必须继续加强对这一群体的培训和教育。

本次调查中，社区护士的死亡态度、临终关怀知信行得分均明显低于临床医护人员，这可能与本调查中的社区护士第一学历均为中专且获取的相关信息及继续教育的机会明显少于临床医护人员有关。社区卫生服务中心是最基本的医疗机构及社区的第一医疗责任者[11]，社区护士承担着绝大部分在家的临终患者的临终关怀服务，也承担着社区居民关于死亡教育及临终关怀相关知识宣教、咨询及行为干预的艰巨任务，因此，社区护士死亡态度及临终关怀知信行的情况，对临终关怀实施的可行性及效果起着决定性的因素。卫生部门、社区管理者应重视社区护士临终关怀的培训、教育工作，根据社区护士工作特点，建立培训机制和体系，切实提高社区护士临终关怀的掌握程度及临床技能。

4.小结

目前,我国大部分的患者临终阶段是在基层医院渡过的，如何改变传统观念，推行临终护理，让临终患者及其家属无憾，是医护人员亟待解决的问题。本研究结果显示，基层医院肿瘤患者、患者家属及社工死亡态度、临终关怀知信行情况均较好，临床医护人员及社区护士的死亡态度、临终关怀知信行均处于较高水平，但仍有较大的提高空间。因此，卫生管理部门、医院管理部门等应根据各基层地区不同的文化背景、经济条件等，采取不同的措施，合理推广临终护理，最大限度为临终患者及其家属提供高质量的临终关怀服务，提高全民幸福感。