比伐卢定联合替罗非班在高血栓负荷急性心梗介入治疗中的应用

宋文江

急性心肌梗死是临床常见的疾病，具有较高的致残率、致死率，及时疏通闭塞的冠状动脉，恢复病灶处的血液循环是挽救患者生命、改善患者预后的重要途径，一般患者需在12小时内行急诊冠脉介入治疗[1]。该手术可促进冠状动脉畅通，但介入治疗可对患者的冠状动脉内皮细胞造成损伤，引发严重的内膜撕裂，血小板活化度升高，易形成血栓[2]。临床主张使用抑制血小板聚集的药物，如何增加最大抗血栓疗效，又不增加出血风险是临床需要解决的难题。替罗非班是一种Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在冠状动脉介入术围术期的使用得到广泛认可[3]，比伐卢定是一种新型直接抗凝血酶抑制剂，为进一步改善高血栓负荷急性心肌梗死患者的预后，本研究采用比伐卢定与替罗非班联合治疗，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年6月在我院接受治疗的74例高血栓负荷急性心肌梗死患者作为研究对象，其中男性51例，女性23例，年龄47～75岁，平均(62.2±5.7)岁，患者均在发病12小时内就诊，符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准[4]，经冠状动脉造影检查，病灶血管内存在高血栓负荷，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血栓分级≥3级，其中合并高血压42例，合并糖尿病17例，合并高血脂13例，既往心肌梗死史6例。排除近期重大手术或外伤史者，长期服用华法林治疗者，术前24小时内进行药物溶栓治疗者，术前12小时内使用过普通肝素、低分子量肝素者，有肝素诱导的血小板减少症病史的患者，以及严重血小板减少症、严重肝、肾功能不全患者。将所有患者按照就诊顺序，单号分在观察组，双号分在对照组，每组37例，观察组中男性26例，女性11例，年龄47～75岁，平均(62.5±5.5)岁，其中合并高血压21例，合并糖尿病8例，合并高血脂7例，既往心肌梗死史3例；对照组中男性25例，女性12例，年龄47～75岁，平均(61.9±5.9)岁，其中合并高血压21例，合并糖尿病9例，合并高血脂6例，既往心肌梗死史3例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在确诊急性心肌梗死后给予阿司匹林肠溶片(生产单位：呼伦贝尔康益药业有限公司，批准文号：国药准字H15020766)300mg、替格瑞洛片(瑞典AstraZeneca AB，注册证号：H20120486)180mg口服。桡动脉穿刺成功后，观察组给予患者比伐卢定(生产单位：深圳信立泰药业股份有限公司,批准文号：国药准字H20110095)0.75mg/kg，3～5分钟内静注完成，再调整剂量至1.75mg/(kg·h)微量泵持续泵入至术后4小时。对照组：给予患者肝素100IU/kg静滴。两组均给予冠状动脉造影，开始时指引导管冠状动脉内按10μg/kg负荷剂量替罗非班(生产单位：远大医药(中国)有限公司，批准文号：国药准字H20041165)，5～10分钟推注完成，然后以0.1μg/(kg·min)持续静脉泵入2～3天。术后均给予所有患者阿司匹林肠溶片100mg/d口服，替格瑞洛片180mg/d口服。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗期间再发心肌梗死、心力衰竭、出血事件和血小板减少症的发生率；比较两组患者治疗前后的心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级变化，无灌流为0级，微灌流为Ⅰ级，部分灌流为Ⅱ级，完全灌流为Ⅲ级。比较两组患者的住院时间。

2.结果

2.1 两组患者的不良反应发生情况比较 两者患者治疗期间再发心肌梗死、心力衰竭发生率均无显著差异，P>0.05，但观察组患者的出血事件和血小板减少症发生率明显低于对照组，组间差异P<0.05，具有统计学意义，见表1。

表1 两组患者的不良反应发生情况比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后的TIMI血流分级变化比较 术前，两组患者血流分级各级人数占比差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。术后，两组患者的血流分级较治疗前明显提高，但组间差异无统计学意义，P>0.05，见表2。

表2 两组患者治疗前后的TIMI血流分级变化比较[例(%)]

2.3 两组患者的住院时间比较 观察组与对照组患者的住院时间分别(8.74±2.03)天 vs(8.67±2.39)天，差异无统计学意义，P>0.05。

3.讨论

急性心肌梗死是临床常见疾病，尽快恢复组织细胞的血液灌注，避免其功能和存活性的进一步受损是治疗的主要目标[5]。急诊经皮冠状动脉介入治疗是为急性心肌梗死患者重建冠脉灌注的最有效方法，但该操作可诱发血栓脱落和远端微循环栓塞，潜在的出血风险也同样备受关注[6]。强化抗血小板治疗有助于减少血栓栓塞和慢血流-无复流现象等发生[7]，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可有效减少血小板与受损内皮细胞的黏附，并阻断纤维蛋白与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，抑制抗血小板聚集，发挥抗血栓作用[8]。

替罗非班是一种非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，是目前临床用于抑制血小板聚集的药物，通过静脉给药，直接作用于冠状动脉，在血小板经过多条路径聚集的通路上发挥作用，起效快，半衰期为2小时，能阻断血小板聚集，减少血栓的形成，减少不良事件的发生，停药2～4小时后血小板功能就可恢复[9]。

比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，能直接抑制凝血酶活性，其半衰期短，能直接与循环血凝块上的凝血酶结合，且不活化血小板，起到快速止血，抗血栓、抑制血小板活性等作用，目前已广泛用于临床[10]。多项研究表明[11]，对冠状动脉介入术后患者使用比伐卢定的出血事件发生率明显低于使用肝素单用或与Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合者。且有报道指出[12]，经皮冠状动脉介入治疗后继续以常规剂量维持比伐卢定治疗3～4小时，能降低患者的出血事件发生率。

但有学者认为单用比伐卢定与普通肝素比较，并不能显著减少出血风险[13]，因此主张比伐卢定与替罗非班联合用药。出血事件是经皮冠状动脉介入术后的常见并发症，直接影响患者预后，严重时可导致患者死亡[14]。本组研究中使用比伐卢定与替罗非班联合治疗的患者，相较于使用肝素与替罗非班者，患者TIMI血流分级较治疗前得到了同样的有效改善，住院期间再发心肌梗死和心力衰竭的发生率并无显著差异，但却明显减少了出血事件和血小板减少症的发生，两组患者的住院治疗时间并无显著差异。本研究与国内学者罗新林等的研究结果一致[15]，同时罗新林等对两种治疗方案的住院费用也做了统计，结果表明，比伐卢定联合替罗非班使用并未明显增加治疗费用。

综上所述，采用比伐卢定联合替罗非班在围术期治疗高血压负荷急性心肌梗死患者，疗效确切，在有效改善患者TIMI血流分级的前提下，不增加再发心肌梗死、心力衰竭的风险，还能降低出血事件和血小板减少症的发生率，值得临床推广。