210例冠状动脉慢血流患者临床特点及中医证型分布观察

李翠云 郑 泳 吴章明 熊尚全 郑 峰

冠状动脉慢血流患者临床常见明显的胸闷、胸痛症状，部分并有心电图异常，虽然冠脉造影无显著狭窄，但是症状显著，时常困扰患者的生活工作。现代研究认为其发病可能与内皮功能不全[1]、炎症[2]及脂代谢异常等相关。临床部分患者在使用西药治疗后仍有症状，本研究拟从中医角度出发寻找其病因病机，以指导临床，增强疗效。本研究就福建中医药大学附属人民医院的210例冠脉慢血流患者的临床特点及中医证型分布进行分析，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 观察对象 选择2017年3月至2019年3月福建中医药大学附属人民医院住院行冠脉造影后诊断为冠状动脉慢血流的观察组患者210例，同时选取健康体检对照组30例。本研究经过我院伦理委员会批准开展，所有入组患者对本研究知情同意。

1.2 入选标准和排除标准

1.2.1 入选标准:冠状动脉慢血流诊断标准首先应用TIMI血流分级TIMI帧数(TIMI Frame Count，TFC)评价冠状动脉血流速度[3]，选择冠脉造影时造影剂到达远端血管的时间大于3个心动周期的患者；然后采用校正的TIMI帧数(corrected TIMI frame count，CTFC)定量分析冠脉造影结果[4]，即正常冠状动脉的血流速度在前降支为(36.2±2.6)帧，左旋支为(22.2±4.1)帧，右冠状动脉为(20.4±3)帧，当患者的CTFC大于以上提及的相应血管的正常血流速度的2个标准差即可诊断为冠状动脉慢血流[2]。中医辨证分型标准参照中国中西医结合学会心血管病学会1990年修订制定的《冠心病中医辨证标准》证候诊断标准[5]。

1.2.2 排除标准：冠脉病变狭窄程度≥50%；合并严重心肌桥者；心功能Ⅲ～Ⅳ级；合并有心血管、脑血管、造血系统和肝、肾等严重原发性疾病、意识障碍、精神疾病、全身性免疫病者；近1周内有发热、感染、烧伤、创伤、手术史者；合并心肌炎、心脏瓣膜病、心肌病者；重度心律失常伴血流动力学改变者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料：收集按照统一制定的调查表收集患者的一般信息，如性别、年龄、吸烟史、体重指数、有无高血压病、糖尿病、高脂血症、心律失常病史等。

1.3.2 中医证候收集：参照《冠心病中医辨证标准》[5]统一制定证候收集表，采集患者的四诊信息，由2名副主任以上中医师进行辨证，确立中医证型。

1.3.3 观察方法：观察组患者于冠脉造影前1～2天清晨7:00～8:00抽取肘静脉血做空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂检测。对照组30例检测指标采用体检中心健康体检者检测结果。观察组进行冠脉造影检查，计算校正的TIMI帧数。

1.4 观察指标

1.4.1 体重指数=体重(kg)/身高(m)2。

1.4.2 空腹血糖：空腹血浆血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，仪器是自动生化仪DXC 800。试剂盒由美国贝克曼公司提供。计量单位：mmol/L。

1.4.3 糖化血红蛋白(HbA1c)：采用离子层析法，仪器是日本TOSOH公司生产的全自动糖化血红蛋白分析仪。计量单位：%。

1.4.4 血脂：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C),采用酶法，仪器是自动生化仪DXC 800。试剂盒由美国贝克曼公司提供。计量单位：mmol/L。

1.4.5 经冠脉造影校正的TIMI帧数(CTFC)[4]：首先计数冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端标记显影所需的帧数，即TIMI帧数。因左前降支(LAD)比回旋支和右冠状动脉(RCA)略长，则将造影剂开始着色至通过左前降支的帧数除以1.7。经过血管长度的校正后，得到校正的TIMI帧数。

2.结果

2.1 一般临床资料 210例冠状动脉慢血流患者中男性142例、女性68例，合并高血压病者73例(占34.8%),合并糖尿病及糖耐量异常者45例(占21.4%)，其中糖尿病32例、糖耐量低减13例；男性吸烟者57例，占男性患者40.4%；高脂血症115例(占54.7%)体重指数平均值男性为25.2，女性为26.8，处于超重水平。见表1。

表1 冠状动脉慢血流患者一般情况资料

2.2 中医证型分布情况 本研究冠状动脉慢血流患者的中医证型分布情况为痰瘀互阻型62例、痰浊内阻型41例、气滞血瘀型36例、气虚血瘀型27例、痰火内扰型20例、气阴两虚型18例、心阳亏虚型6例，其中以痰瘀互阻型最多。见表2。

表2 冠状动脉慢血流患者中医证型分布情况(例)

2.3 冠状动脉慢血流患者中医证型之间校正的TIMI帧数(TCFC)比较 本研究对各个证型冠脉造影后校正的TIMI血流帧数进行了组间的比较，因心阳亏虚型例数较少，仅有6例，故不列入比较。临床观察慢血流单纯累及回旋支的情况较少，故不入组本研究观察。观察组210例患者冠脉造影显示：单纯左前降支血流缓慢者93例；单纯右冠血流缓慢者64例；双支及以上冠脉均出现慢血流者53例。结果显示冠状动脉慢血流患者中医证型以痰瘀互阻型、痰浊内阻型、气滞血瘀型、气滞血瘀型为主，冠脉慢血流累及双支以上所占比例较高的主要依次为气虚血瘀型、痰瘀互阻型、气滞血瘀型组。血流帧数显示各组间比较痰瘀互阻型组、气滞血瘀型组、气虚血瘀型组的血流帧数值与其他证型组对比有显著差异(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 冠状动脉慢血流患者中医证型组间校正的TIMI帧数(TCFC)比较

注：#、##表示组间比较有显著差异，#P<0.05，##P<0.01。

2.4 冠状动脉慢血流患者心电图的特点 210例冠脉慢血流患者临床观察中65例患者心电图表现T波改为主，部分伴有ST段轻度压低；窦性心动过缓者39例，心房颤动者18例，频发房早短阵房速者4例。

2.5 冠状动脉慢血流患者血脂、血糖、糖化血红蛋白水平变化 结果显示观察组与治疗组在治疗前组间比较均无统计学差异，具有可比性。观察组治疗后的LDL-C、FPG及糖化血红蛋白与对照组比较有显著差异(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 冠状动脉慢血流患者血脂、血糖、糖化血红蛋白水平变换(mmol/L)

注：#、##表示与对照组比较有显著差异，#P<0.05，##P<0.01。

3.讨论

现代医学[6]认为冠状动脉慢血流与动脉粥样硬化、内皮功能受损、血管内皮炎症、冠脉开口角度、血小板凝集性增高、微循环功能失调及代谢紊乱等机制有关。本研究中搜集的210例冠状动脉慢血流患者的临床特点显示：①男女性别比例为2:1；②观察组无论男女体重指数均呈超重状态；③大部分合并心血管危险因素(高血压病占34.8%、糖代谢异常占21.4%、高脂血症占54.7%、男性吸烟占40.4%)；④心电图特点：65例患者表现以T波改变为主，部分伴有ST段轻度压低、窦性心动过缓者39例、心房颤动者18例、频发房早短阵房速者4例。⑤冠脉造影检查显示：慢血流以左前降支最为常见，其次为右冠，部分同时出现左前降支和右冠的慢血流，单纯左回旋支血流缓慢者少见，极少部分可出现全冠脉的血流缓慢。本研究中观察组患者LDL-C、FPG及糖化血红蛋白水平均显著高于健康对照组，提示CSF患者血脂及糖代谢的早期异常，可能参与了慢血流现象的发病机制。Yilmaz等[7]研究也发现，冠脉慢血流患者存在明显的代谢紊乱，其TC、LDL-C水平和体重指数明显增高，与本文研究一致，提示心血管危险因素(男性、吸烟、超重、高血压病、糖尿病、高脂血症)可能也是冠脉慢血流的危险因素。因此对冠状动脉慢血流患者在临床治疗上首先应注重控制各项危险因素，如减重、戒烟、调脂、降压、健康饮食，注意检测及改善患者的糖脂代谢不良状态。

本研究中观察组患者的中医证型分布由多到少依次为痰瘀互阻型、痰浊内阻型、气滞血瘀型、气虚血瘀型、痰火内扰型、气阴两虚型、心阳亏虚型，其中痰瘀互结型占比最多，且含有痰证、瘀证要素的各占有三个证型，提示冠脉慢血流患者以实证居多，且主要以痰证及血瘀证为主。各证型中慢血流累计双支冠脉以上的证型占比较多依次为气虚血瘀型、痰瘀互阻型、气滞血瘀型、痰浊内阻型。各证型间校正的TCFC比较显示：痰瘀互阻型、气滞血瘀型组、气虚血瘀型组、痰浊内阻型的TCFC与其他证型组对比有显著差异，且其平均值呈气虚血瘀型、痰瘀互阻型、气滞血瘀型、痰浊内阻型的趋势，提示当痰瘀互结或兼有气虚、气滞时冠脉慢血流现象更为显著，与气血不畅或气虚不能推动血行致瘀有关。冠脉慢血流患者的症状主要以胸闷胸痛为主，属于祖国医学“胸痹”范畴，本病主要病机为心脉痹阻不畅，心脉失养，冠状动脉慢血流的血流延迟灌注，从影像上间接反映了冠脉血流的不通畅，与“心脉痹阻不畅”的病机相符。本研究观察组患者中医证型分布中提示痰、瘀致病因素在冠脉慢血流中占主要地位，而痰瘀互结证或兼有气虚、气滞证者血流则更为缓慢。通过210例冠脉慢血流患者的研究总结该类患者临床以痰、瘀、气滞等实证为主，但日久可渐至气虚、气阴两虚。黄爱玲[8]等发现冠脉慢血流患者中医证型在病机上有实有虚，实证包括瘀血证、痰阻证、气滞证和气滞痰阻血瘀证，虚证包括气虚证、阴虚证和阳虚证，其中以气虚血瘀痰阻证最为多见。目前针对冠脉慢血流予以中成药研究活血通络、益气活血化痰的研究较多，如冠心丹参滴丸[9]、通心络胶囊[10]、麝香通心滴丸[11]均可改善冠状动脉慢血流患者临床疗效，也从另一反面反映了瘀证、气虚、痰浊是该疾病的重要病机。