营养治疗对老年COPD患者病情及下呼吸道病原菌分布的影响

王瑞萍 朱雯梅 龚霖岚

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性呼吸系统疾病，在中老年人群中发病率、致死率较高的疾病。老年COPD患者多因免疫力下降，肺功能降低，气道廓清能力下降，无法及时清除气道及肺内病原菌，反复出现急性加重(AECOPD)。由于病情加重反复使用抗生素、吸入及静脉激素的使用、患者免疫功能的下降、病程长合并营养不良等众多因素的影响，AECOPD患者下呼吸道的正常菌群易随着病情的进展发生变化，条件致病菌随之增多，既增加了临床治疗的难度和复杂性，又造成疾病的反复发作加重。因此，我们给予AECOPD患者进行营养治疗，在营养改善之后观察统计再次发生急性加重的患者数目，同时对急性加重患者再次留取深部痰液进行病原菌检查，分析其病原菌分布的变化，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年6月至2019年6月住我科老年AECOPD患者174例。入选标准：符合2017年修订版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)指南》中制定的诊断标准[1]，入院时均有以下情况之一：①咳嗽咳痰、呼吸困难较平时加重；②痰量增多或咯黄色痰或脓性痰；③影像学有炎性改变。排除标准：①既往或本次入院肺功能存在通气或换气功能极重度下降；②最近发生的急性冠脉综合征且病情尚未稳定；③血压较高，收缩压超过180mmHg，舒张压超过110mmHg，未控制；④存在恶性心律失常；⑤有胸腹主动脉瘤且有破裂危险；⑥凝血功能异常有出血倾向；⑦患者不能配合气管镜操作的。所有入选患者按随机数字表法分为观察组和对照组。患者均签署纤维支气管镜检查知情同意书。观察组共88例，男性56例，女性32例，平均年龄76.52±10.35岁；对照组共86例，男性58例，女性28例，平均年龄75.56±10.66岁，两组基线资料对比差异不显著(P>0.05)，具有如比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予药物治疗，急性加重期观察组在药物治疗基础上给予肠内营养治疗，缓解期及稳定期再给予膳食营养指导，计算患者每天能量的目标推荐量，按每天25～30kcal/kg计算每日总能量，综合患者饮食习惯、运动量以及营养成分计算和搭配供能营养素比例，碳水化合物、脂肪和蛋白质的进餐比例调整为50%，25%～30%，15%～20%；根据患者饮食习惯对照食物营养成分、热能及患者运动量等制定食谱，膳食营养指导包括主食(粮谷类)、蔬菜(叶菜和瓜类为主)、水果(以低含糖量水果为宜)、肉类(瘦肉、鸡鸭类为主)、鱼虾(海鱼为佳)、蛋类、牛奶、豆类、烹调用植物油、食盐等，具体到每种食物的定量均给出具体建议。观察治疗期为6个月。

1.3 痰液标本留取方法 两组患者在治疗前及治疗后再次发作急性加重患者，均经纤维支气管镜用一次性无菌吸痰管在支气管内吸取痰液送检。纤维支气管镜操作前，患者去枕平卧，头部后仰开放气道，2%利多卡因5ml雾化吸入5分钟麻醉咽喉部，鼻腔内滴入2%利多卡因0.5ml，使用Olympus BF-P30进行操作，到达主支气管后，经气管镜操作孔送入一次性吸痰管吸取痰液后退出吸痰管，将吸痰管内痰液注入无菌痰液管送检。操作过程中严密监测患者血压、心率及指脉氧，心率超过120次/分或指脉氧低于80%暂停操作，若心率、指脉氧不能恢复则终止操作。所收集的标本均在2小时内送检[2]，送检标本分别进行涂片检查及细菌培养。

1.4 标本处理 送检标本在显微镜下检查是否合格:标本涂片后放置显微镜下观察，每低倍镜的多核白细胞数目>25个、鳞状上皮细胞数目<10个,或多核细胞数目/上皮细胞数目>2.5∶1，为合格标本。合格标本进行细菌的定量培养及药敏试验，气管镜所取深部痰标本，定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107CFU/ml有临床诊断意义[3]。

1.5 观察指标 ①营养指标测定：治疗前后两组均测体重，计算体质指数(BMI)。BMI=体重(kg)/身高(m2)。检测相关指标：血清总蛋白(TP)、人血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)转铁蛋白(TF)。②治疗后两组再次发生急性加重的人数。③两组治疗前后送检标本细菌检出率、检出菌株构成比情况。

2.结果

2.1 两组患者治疗前后营养指标比较 两组患者治疗前各营养指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组BMI、TP、ALB、PA、TF较治疗前升高，对照组无升高略有下降，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组治疗前后营养指标比较

注：a:两组治疗前各营养指标比较，P>0.05；b:两组治疗后各营养指标比较，P<0.05。

表2 两组治疗后再次发生急性加重情况比较

注：a:两组治疗后再次发生急性加重数量比较，P<0.05。

2.2 两组治疗后，观察组在半年内再次发生急性加重的人数为19例明显低于对照组(58例)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 观察组与对照组在治疗前经气管镜深部留取痰液标本，细菌检出率分别为91%与92%，差异无统计学意义(P>0.05)，细菌培养菌量分布情况大体一致，检出菌株构成比两组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组气管镜采样标本细菌培养菌量分布及构成比(株/%)

续表3

注：a:观察组培养细菌构成比与对照组比较，P>0.05；b:观察组治疗前培养细菌构成比与治疗后比较，P<0.05；c:观察组治疗后细菌构成比与对照组治疗后比较，P<0.05。

2.4 两组在治疗后，再次发生急性加重患者经气管镜深部留取痰液标本，细菌检出率均为92%，细菌分布有差别，培养检出菌株构成比两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3.讨论

研究显示，老年AECOPD合并下呼吸道感染发病率较高,由细菌或病毒、真菌等病原体引起的感染与COPD的恶化发生有关[4]，COPD患者肺部的微生物群随着疾病的严重程度及急性加重而发生变化[5,6]。COPD患者大多消瘦，体重指数偏低，有研究显示体重指数是COPD患者营养水平的一个重要标志，患者发生感染与低体重指数存在正相关[7]。老年COPD患者大部分都存在营养不良，首先因为患者长期存在慢性缺氧，同时伴有胃肠道淤血，导致消化吸收功能存在障碍，使得摄入营养成分减少，长期营养摄入减少影响机体免疫功能。另外，这些患者因不完全可逆气道阻塞，呼吸做功增加，机体要维持呼吸运动必须要消耗更多的能量，因此能量消耗增加。第三，因患者分解代谢加强，体内营养物质消耗增加。这三方面因素的共同结局使患者最终出现营养不良。营养不良又会引起免疫低下，造成患者反复感染、疾病反复出现急性加重等。在本研究中，观察组患者在急性加重期给予肠内营养治疗，缓解期及稳定期给予膳食营养指导，从而使患者营养改善，营养指标明显优于对照组，证实了营养治疗及指导能改善患者的营养状况。对于老年COPD患者而言，除外药物治疗，营养治疗及膳食营养指导也是必需的，这有益于患者康复。目前认为，COPD患者下呼吸道感染中以G-杆菌最常见,其次为真菌和G+球菌。G-杆菌中以肺炎克雷伯菌为主，其次是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，近年鲍曼不动杆菌感染日益增多。G+球菌中所占比例最多为金黄色葡萄球菌，其次为肺炎链球菌。本研究也发现，在观察组及对照组中，治疗前发生急性加重患者气管镜采样标本培养结果显示，感染细菌分布以G-杆菌为主，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主,其次为真菌和G+菌，这与其他文献报道结论相近[8]，国内外学者也有类似的文献报道[9]。革兰阴性杆菌已逐渐取代革兰阳性球菌成为下呼吸道感染的主要菌群。革兰阴性杆菌多数为机会致病菌，老年COPD患者大多机体抵抗力低，合并多种基础病，革兰阴性菌对呼吸道黏膜上皮黏附性增强，加之老年患者长期反复住院，革兰阴性菌定值率高，因此革兰阴性杆菌感染占较大比重。研究证实部分稳定期COPD患者存在下呼吸道细菌定植[10]，上下呼吸道微生物菌群分布相似，但下呼吸道菌群的形成不完全是上呼吸道微生物的下移，也受自身环境的影响[11，12]。在本研究中，观察组给予药物治疗之外，加上营养治疗及膳食营养指导，在半年内再次发生急性加重的人数明显低于对照组，提示营养支持有益于减少患者急性加重的发生。在两组急性加重患者中经气管镜留取标本培养，细菌分布有差别，两组仍以G-杆菌感染为主，但观察组G-杆菌中，以肺炎克雷白、流感嗜血杆菌为主，对照组仍以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等机会致病菌为主。观察组中G+菌感染以肺炎链球菌为主，真菌感染占比减少。由此可见，营养治疗除了改善患者的营养状态，提高机体免疫力，还能改变下呼吸道微生态环境，使得感染菌群分布发生改变。其机制可能与已有研究[13，14]发现相关，研究发现下呼吸道微生物与宿主免疫反应可能存在密不可分的联系，疾病会使下呼吸道内微生态环境发生改变，引起宿主体内微生物组群的变迁和失衡，同时伴随着屏障、免疫功能的受损，进一步促进疾病的发生发展。

综上所述,对于老年COPD患者，在常规药物治疗基础上，给予营养支持治疗及膳食营养指导，有利于减少患者急性加重的发生，改善患者的营养状态，改善免疫，对下呼吸道病原菌的分布产生影响。