硬通道与软通道配合侧脑室内尿激酶灌注外引流治疗全脑室系统铸型血肿的疗效观察

江勇豪 翟柱文 黄国豪 冯清亮

广东省东莞市黄江医院神经外科，广东东莞 523000

全脑室系统铸型血肿属于临床危急重症，主要发病群体为中老年人，起病急、进展快，患者可迅速出现昏迷，若不及时进行治疗可引发死亡[1]。该病症预后差、治愈率低、病死率高，患者的生命即便被成功挽救，往往会伴有不同程度的功能障碍，治疗该疾病的关键在于迅速清除血肿、降低颅压，以对脑脊液的循环通路进行改善，单纯采用传统的保守治疗难以取得理想的疗效，手术治疗是挽救患者生命的有效方式。近年来，临床上采用的常规术式为侧脑室穿刺脑脊液外引流术，能尽快疏通脑脊液循环通道，避免患者出现继发性脑积水，而如何提高手术效果一直是临床研究探讨的重点[2-3]。为比较硬通道与软通道配合侧脑室内尿激酶灌注外引流在全脑室系统铸型血肿中的治疗效果，本研究选取了本院70 例患者进行了分组治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2009 年1 月～2018 年12 月在本院接受治疗的全脑室系统铸型血肿患者70 例，按照治疗方式的差异分为硬通道组35 例和软通道组35例。硬通道组男21 例、女14 例；年龄48 ～84 岁，平均（59.2±6.1）岁；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分：3 ～5 分12 例；6 ～8 分23 例。软通道组男21 例、女14 例；年龄45 ～82 岁，平均（57.7±5.8）岁；GCS 评分：3 ～5 分15 例；6 ～8 分20 例。纳入标准：术前患者或其家属主诉存在头痛、呕吐并伴有不同程度肢体偏瘫状，同时均在数分钟或十几分钟内发生昏迷，经头颅CT 确诊为重症脑室铸型血肿；排除标准：合并动脉畸形、动脉瘤患者，同时存在手术禁忌证患者。本研究已经本院医学伦理委员会审核批准。经比较，两组患者的性别比例、年龄、昏迷指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

硬通道组使用硬通道（YL-1 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针直接行侧脑室额角穿刺）行侧脑室额角穿刺外引流术；软通道组使用（侧脑室额部切开头皮，颅骨钻孔后切破硬脑膜，并使用与YL-1 型穿刺针直径相同的硅胶管行侧脑室额角穿刺）行侧脑室额角穿刺外引流术。穿刺后均予尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，H44020645）沿穿刺针（硬通道）或引流管（软通道）注入脑室内，液化脑室内血肿外引流，方法：每6 小时注入一次生理盐水5mL+尿激酶10 万单位，注入后夹闭引流管2h 后开放4h。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术相关指标，包括手术时间、脑室内血肿廓清时间以及引流拔管时间；术后2 ～7d 采用CT 进行复查，统计两组患者术后并发症的发生情况，包括颅内感染、再出血以及脑积水等，统计并发症发生率。参照格拉斯哥预后（GOS）分级法于术后3 个月对患者的治疗效果进行评定，Ⅴ级表示伴有轻度缺陷，恢复正常生活；Ⅳ级表示轻度残废，可独立生活；Ⅲ级表示重度残废，日常生活需要照顾；Ⅱ级表示植物生存，处于昏迷状态；Ⅰ级表示死亡[4]。有效率=（Ⅴ级例数+Ⅳ级例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

统计数据均采用SPSS20.0 软件进行处理，计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

硬通道组的手术时间、脑室内血肿廓清时间以及引流拔管时间均短于软通道组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

表1 两组患者手术相关指标比较

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2.2 两组患者并发症发生率比较

硬通道组颅内感染、再出血、脑积水的发生例数均低于软通道组，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者GOS分级情况比较

硬通道组治疗有效率高于软通道组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者GOS分级情况比较[n（%）]

3 讨论

全脑室系统铸型血肿是一种具有高致残率、高死亡率特点的临床常见急症，指第三、四脑室、双侧侧脑室完全被血肿充填的临床表现[5]。根据临床经验，患者多会出现第三、四脑室充满血肿，双侧侧脑室被大面积填充的情况。全脑室系统铸型血肿可分为原发性和继发性两种类型，前者出血部位为脑室血管，可能由脑室脉络丛或脑室动脉瘤破裂而引发；后者血肿部位较为明确，由丘脑或脑室周围脑中组织出血而引发[6]。全脑室系统铸型血肿可患者脑干上部和丘脑形成明显的压迫，使神经中枢出现高热症状，导致患者迅速昏迷。

全脑室系统铸型血肿的治疗方式包括侧脑室内尿激酶灌注外引流治疗和保守治疗，因患者在发病期脑部缺氧、颅压升高，以往的临床治疗出于对手术安全性的考虑，认为不宜进行手术，故主张对患者进行保守治疗[7]。随着临床研究的不断深入，大量研究指出早期手术有利于减少继发性脑损伤，能获得更显著的治疗效果。脑室持续阻塞可形成脑积水，对脑组织造成压迫，从而引起高颅压；破入脑室的血肿可对脑部结构造成破坏，且易引发脑疝，及时进行手术可对部分脑脊液以及陈旧的血液进行引流，改善脑部受压情况，保持脑髓液循环通畅，预防脑水肿或防止脑水肿加重，从而脑组织进行保护，促进患者脑部功能的恢复[8-9]。脑室外引流的目的在于降低患者颅内压、恢复受压的神经元，及时对血肿进行清除是改善治疗效果的关键，能有效防止病情恶化，对患者预后的改善具有重要意义。随着微创技术的飞速发展，微创穿刺术得以应用于脑室外引流术中，通过将直径为几毫米的通道置入血肿内部，结合液态抽吸、注入溶解剂以及引流等一系列操作逐渐将血肿清除[10]。微创穿刺术包括硬通道和软通道，两种穿刺术均可对脑出血进行有效的治疗，其手术效果以得到肯定。本研究比较了硬通道穿刺和软通道穿刺配合侧脑室内尿激酶灌注外引流在全脑室系统铸型血肿患者中的应有效果，研究结果显示：硬通道组的手术时间、脑室内血肿廓清时间以及引流拔管时间均短于软通道组；硬通道组并发症（颅内感染、再出血、脑积水）发生率低于软通道组；硬通道组治疗有效率为68.57%高于软通道组的37.14%。由此可见，硬通道配合侧脑室内尿激酶灌注外引流治疗全脑室系统铸型血肿效果更佳，可降低并发症发生率，获得更理想的手术效果。与软通道相比，硬通道的优势主要体现在以下方面：硬通道密闭性更好，能与颅骨孔进行紧密接触，负压抽吸时官腔不塌陷，抽吸力更强；硬通道穿刺针侧孔与微端侧管角度为180°，可实现旋转抽吸，血肿清除效果更好；硬通道从颞部进行穿刺，与额角破口距离更近，更容易引出脑脊液，流入血肿腔后可对固体的血肿进行稀释和液化，血肿清除率更高[11]。此外，软通道需进行颅骨钻孔，切口硬脑膜后才能进行穿刺和抽吸，而硬通道采用硬性结构的穿刺针进行穿刺，可快速进入血肿腔，且抽吸力更强，能有效缩短抽吸时间[12]。尿激酶属于纤溶酶原激活剂，是性脑室注射的首选药物，具有不反应少、无抗原性等优点。脑室外引流疏通了脑脊液循环障碍，使脑脊液循环通路恢复通畅，因第三、四脑室空间狭小，致使固态血凝块难以在早期排出，术后采用尿激酶对患者的脑室进行反复灌洗能促进血凝块溶解，能有效缩短引流时间[13]。尿激酶冲管能促进血肿尽快排出，对脑室周围的微循环进行改善，从而减少脑室感染等并发症的发生风险。需要注意的是，初次为患者注射尿激酶时要注意选择适宜的时机，待患者颅内压处于正常水平时进行注射，防止夹闭引流时患者颅内压迅速升高，损害患者脑组织；每次注入的剂量不宜过多，避免出现再出血情况；进行抽吸、冲洗等操作时动作尽可能轻柔，防止因动作幅度过大而造成颅内压的变化[14-15]。

综上所述，硬通道配合侧脑室内尿激酶灌注外引流治疗全脑室系统铸型血肿效果更好、安全性更高，能显著缩短引流时间，降低并发症发生率，对患者病情的恢复具有重要促进作用，推广价值较高。