术中冷冻切片病理检查对卵巢肿瘤诊断价值的探讨

张悦 卢莎 牛诤 胡文胜

卵巢肿瘤是妇科常见疾病，从新生儿时期至绝经后的女性都有可能发生。卵巢肿瘤有良性、交界性、恶性之分，可表现为囊性、囊实性和实性肿块。囊性肿块多数为功能性的囊肿，并不需要治疗，但仍有潜在恶性的可能。当肿瘤持续存在或者体积较大时，便需要手术治疗。而囊实性以及实性肿块则多为交界性及恶性肿瘤。不同性质的肿块在是否手术以及手术方式的选择、是否保留卵巢（从而保留生育能力）上有很大的不同。目前的术前检查不能完全排除卵巢肿瘤恶性的可能，因此术中冷冻切片病理检查的实施就显得尤为重要。通过术中冷冻切片病理检查的诊断，可以明确肿块的组织学类型以及性质，从而采取合适的手术方式，避免过度治疗以及诊断不足。本研究旨在探讨术中冷冻切片病理检查对卵巢肿瘤的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取杭州市第一人民医院2014年3月至2017年2月间手术治疗的卵巢肿瘤患者1 629例，年龄 12～85（36.53±13.72）岁。参照 WHO 的卵巢肿瘤组织学分类标准，将诊断结果分为良性、交界性及恶性；排除标准：卵巢肿瘤蒂扭转及卵巢肿瘤破裂者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法 所有患者的病变组织均在术中行快速冷冻切片病理检查，其余病变组织术后行石蜡切片病理检查。以术后石蜡切片病理诊断为准，灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值来统计、分析冷冻切片病理诊断的准确率。

2 结果

2.1 卵巢肿瘤石蜡切片病理检查结果 石蜡切片病理检查诊断为良性肿瘤1 498例，包括子宫内膜异位囊肿587例，成熟性畸胎瘤100例，黏液性囊腺瘤83例，浆液性囊腺瘤354例，卵泡膜纤维瘤33例，其中2例浆液性囊腺瘤、1例子宫内膜异位囊肿术中快速冷冻切片病理检查提示为黏液性囊腺瘤，1例子宫内膜异位囊肿提示为上皮性肿瘤；交界性肿瘤43例；恶性肿瘤88例。

2.2 卵巢肿瘤冷冻切片与石蜡切片诊断结果比较 冷冻切片诊断为良性肿瘤1 504例，其中通过石蜡切片确诊为良性1 498例，交界性3例，恶性3例。术中冷冻切片提示交界性肿瘤42例，有3例通过石蜡切片确诊为恶性。冷冻切片诊断为恶性的83例中，1例石蜡切片确诊为交界性。见表1。

表1 卵巢肿瘤冷冻切片与石蜡切片诊断比较（例）

由表1可见，卵巢肿瘤冷冻切片诊断总的准确率为99.6%，良性卵巢肿瘤诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值 及 阴 性 预 测 值 分 别 为 100.0% 、95.4%、99.6%和100.0%，交界性卵巢肿瘤分别为 90.7%、99.8%、92.9%和99.7%，恶性卵巢肿瘤分别为 93.2%、99.9%、98.8%和99.6%。

3 讨论

卵巢肿瘤组织学上可分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、继发性肿瘤以及瘤样病变等。其中瘤样病变以生理性囊肿为多见[1-2]，包括黄体囊肿和滤泡囊肿，其次为子宫内膜异位囊肿等。本研究资料显示瘤样病变主要为子宫内膜异位囊肿，仅见少数生理性囊肿并存于其他卵巢病变中。究其原因，可能为生理性囊肿与月经周期有关，经过一定时间的临床观察大多可自行消退，极少会持续存在，故临床上较少采取手术治疗。而子宫内膜异位囊肿等常常体积大，破裂及扭转风险大，多选择手术切除治疗。除此之外，本研究资料显示以畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤为多见，同时发现交界性肿瘤43例，恶性肿瘤88例。卵巢组织中包含有多潜能分化的生殖细胞以及间充质细胞，因此当卵巢出现肿瘤时，各种类型都有可能发生，病理形态复杂多样。

卵巢肿瘤的最佳手术治疗方案取决于临床医生对良性肿瘤、交界性肿瘤及恶性肿瘤的正确分类。术前评估的不充分将会导致过度治疗或手术范围不足而需再次手术。临床工作中，绝大多数卵巢肿瘤患者并无明显自觉症状，主要通过超声检查发现，仅有少数患者可有腹痛、腹胀、月经改变等不适。由于卵巢解剖位置深，临床缺乏明确、特异的症状，早期的病变难以发现，尤其是卵巢的恶性肿瘤，往往发现时已属晚期，进展快，病死率高。即便超声影像技术有了快速发展的今天，术前仍较难判断卵巢肿瘤的性质。

大量研究显示卵巢肿块术中冷冻切片病理检查的准确率波动在86.0%～99.4%；良性肿瘤的灵敏度波动在97.5%～100.0%，特异度波动在 96.5%～100.0%，阳性预测值波动在 91.3%～100.0%，阴性预测值波动在 98.1%～100.0%；交界性肿瘤的灵敏度波动在 64.3%～100.0%，特异度波动在 93.2%～99.4%，阳性预测值波动在 33.3%～91.5%，阴性预测值波动在 94.0%～100.0%；恶性肿瘤的灵敏度波动在 83.0%～96.9%，特异度波动在 99.3%～100.0%，阳性预测值波动在 98.7%～100.0%，阴性预测值波动在 85.5%～100.0%[3-11]。本研究中选取了 1 629 例卵巢肿瘤患者，术中冷冻切片病理检查总的准确率为99.6%，良性卵巢肿瘤诊断的灵敏度、特异度、阴性预测值 及 阳 性 预 测 值 分 别 为 100.0% 、95.4% 、99.6% 和100.0%，交界性分别为 90.7%、99.8%、92.9%和 99.7%；恶性则为 93.2%、99.9%、98.8%和 99.6%，与文献报道基本相符。从中笔者发现，术中冷冻切片病理检查与术后石蜡切片病理检查诊断符合率相当高。作为一项快速组织学诊断手段，术中冷冻切片是手术医生在术中正确快速判断肿瘤性质的一种有效的工具。基于冷冻切片的诊断，手术医生可以确定卵巢肿瘤的组织学分类、性质，疾病的进展程度，让临床诊断更加准确，从而指导手术方式的选择，采取个体化的治疗。一方面可以避免过度治疗，良性的肿瘤仅需剔除肿瘤即可，而没有扩散的交界性肿瘤及有生育要求的年轻女性可以保留卵巢[12]。另一方面，也可以减少手术范围不足需再次手术以及造成肿瘤扩散的可能[11，13-14]。在本研究中，卵巢肿瘤术中冷冻切片病理检查总准确率略高于文献报道，其原因可能在临床应用时为避免漏诊，将能够行冷冻切片检查的标本均送检，并未严格掌握适应证。笔者建议卵巢肿瘤术中冷冻切片检查会诊目的主要在于卵巢交界性肿瘤的识别。

术中冷冻切片诊断也存在一定的误诊比例，主要原因集中在取材局限、时间紧张、制片不良、读片错误等方面[15]。尤其在冷冻切片病理检查诊断交界性肿瘤时，其形态学复杂，同一个肿瘤组织中可能同时包含良性、交界性及恶性区域，诊断不足明显多于诊断过度。Basaran等[16]发现59例术中冷冻切片诊断为交界性肿瘤的患者中，石蜡切片确诊37例，准确率为62.7%，其中诊断不足6例、诊断过度1例。在本研究中，3例交界性肿瘤术中冷冻切片检查提示为良性，诊断不足，1例术中冷冻切片检查提示为恶性，诊断过度。黏液性肿瘤的异质性以及肿瘤体积大是诊断的难点[5]。本研究中诊断不足的3例交界性肿瘤为黏液性肿瘤，肿瘤体积相对偏大，并且黏液性肿瘤组织中同时包含了良性及交界性区域，取材时未切取到交界性成分，取材有限可能导致了术中冷冻切片检查诊断的不足。而切片角度问题可能导致诊断过度，如本研究中有1例交界性肿瘤术中冷冻切片检查提示恶性；另有6例恶性肿瘤快速冷冻切片检查诊断不足，考虑到恶性肿瘤中严重的异型性和或侵袭可能仅表现为局灶性，取材时未切取到，冷冻切片病理检查诊断为交界性肿瘤，但在最终石蜡切片检查诊断为恶性肿瘤。对此，多处及对不同质地的组织分别取材可以提高冷冻切片诊断的准确性，尤其应在囊壁最厚及肿瘤实体的部分进行取材。另外，冷冻切片制片时，组织未能及时冷冻可能会出现冰晶情况从而影响判读；肿瘤内组织坏死时，可供取材制片的组织受限，也会影响到冷冻切片结果的判读[17]。Stewart等[15]认为抽样误差、冷冻切片的质量、病理医生的经验也是影响冷冻切片病理检查结果准确性的重要因素，临床医师需与病理医师进行沟通，详尽地提供病史、影像学和血清标志物检查结果以及术中所见[18-19]；对于临床可疑的病例，病理医师需做到多点取材，保证切片质量，仔细判读。此外，临床医师与病理医师需要定期交流，尤其是对术中冷冻切片检查与常规病理检查不符的病例进行讨论，这些举措一定程度上可以提高诊断准确率。

综上所述，卵巢肿瘤是妇科中的常见疾病，其病理特征复杂多样。而术中冷冻切片病理检查作为一种术中快速病理诊断方法，对确定肿瘤的性质，具有不可替代的作用。只有临床医生与病理医生相互配合、积累经验，才能使术中冷冻病理检查的准确率保证在一个较高水平，从而更好地指导临床治疗。