癌症患者疼痛治疗规范麻醉药品使用

文·马军（复旦大学附属华东医院骨质疏松科副主任医师）

指导专家·王杰军（军医大学附属长征医院肿瘤科主任医师、教授）

于金明（中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长兼放疗科主任、教授）

韩济生（国际知名疼痛学家、中国疼痛医学开创者、中国科学院院士）

身患癌症已然不幸，而癌痛更令人身心俱痛。国家癌症中心发布的数据显示：我国每天恶性肿瘤的新发病例数达到1.2万例，其中癌痛患者每天就增7000例，但绝大部分没有及时就诊、及时治疗。

癌痛诊疗率低

癌痛作为肿瘤最常见伴随症状，就诊和治疗现状均不容乐观。中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织的“全国百家医院癌痛合理用药情况调研”显示，在第一次疼痛发生后，仅有28%的癌痛患者在1～10天内就诊，1/3以上的患者在疼痛发生一个月后乃至半年方才就诊。同时，第一次因疼痛就诊后，仅有35%的患者会在10天内得到治疗，大部分患者接受疼痛治疗的时间在一个月之后。

在我国癌痛患者治疗中，50%的疼痛级别为中度，30%为难以忍受的重度疼痛。然而，受“癌痛不是病”的观念影响，癌痛治疗往往被忽视，约有70%的疼痛患者未接受规范化的镇痛治疗。

癌痛评估与治疗

在中国，癌痛患者极少主动向医务人员报告疼痛，因此癌痛的筛查评估对于及时发现癌痛、治疗癌痛非常有意义。规范化的癌痛治疗能够大幅度提升癌症患者的诊疗效果，癌痛患者的治疗需要经历癌痛筛查评估、药物处方开具、后续电话随访等一系列过程。

从癌痛筛查评估的情况来看，总体仍显不足，仅有小部分医院设有专职护士针对门诊癌痛患者进行专项的筛查和评估（15.4%）。相对来说，在实施了癌痛规范化病房管理的医院，无论是在新入院和门诊环节，还是在癌痛的筛查评估工作方面都开展得比较完善(分别达到了98.1%和83.7%)，明显高于未实施癌痛规范化病房管理的医院。总体来看，新入院的癌症患者的癌痛筛查评估比例明显高于门诊癌症患者的评估比例（16.2%）。

癌痛治疗现状

知名疼痛学家、中国科学院院士韩济生表示：“科学、规范化的疼痛治疗已经成为癌症诊疗中不容忽视的一环。”阿片类药物是国际公认的治疗中重度癌痛的金标准。阿片类药物与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛，主要用于中重度的疼痛治疗，例如癌痛。

调研发现，从阿片类药物的使用情况来看，给癌痛患者提供阿片类药物镇痛治疗的医院比例从之前的60.6%上升至现在的76.0%，实施规范诊疗的医院比例也从28.6%上升至47.4%，两项均呈现逐年上升趋势。但是，从中重度患者用药情况来看，依然并不理想：近50%被评估为中度疼痛的癌症患者仍被处方非强阿片类药物，近25%被评估为重度疼痛的癌症患者仍未被处方强阿片类药物。中重度患者强阿片类药物的使用情况并不理想，影响强阿片类药物使用的主要因素包括：患者的顾虑、医生“重治癌，轻治痛”的错误观念等。

癌痛的镇痛方法

对于需要实施疼痛治疗的癌症患者，各级医院对于麻醉性镇痛药的配备情况也存在较大差异。三级医院的配备比例明显高于其他级别医院；一级医院和基层医疗卫生机构的配备比例较低，仅为7.2%；未配备麻醉性镇痛药的医院以一级医院和基层医疗机构为主，占比高达90.9%。调研数据显示，导致医院未配备麻醉性镇痛药的最主要原因是“一品双规”的限制，其他制约因素还有：计划制采购、医保限制、流程繁琐和医生无麻药处方权等。

由于癌症患者因镇痛需长期使用麻醉药品、一类精神药品，原国家药品监督管理局和原卫生部曾于2002年制定实行核发“麻醉药品专用卡（简称‘麻卡’）”的制度，但已于2005年11月被废除。可是，现在超过1/3的医院仍要求癌痛患者在开具麻醉性镇痛药时建立麻卡，部分医院对癌痛患者实行麻卡和疼痛专用病历双重管理，某些医院要求患者开具麻醉性镇痛药时还要额外提供文件证明。大多数医院在开具麻醉、精神类药品时都有严格的限制，包括住院癌痛患者出院带药不能视同一次门诊带药，癌痛患者在门诊开具麻醉药品控缓释制剂时不能完全得到15日用量等。

癌痛治疗需规范化

王杰军教授介绍：“国家于2011年开始推行的‘癌痛规范化治疗示范病房’工作意义重大，它推动了癌痛管理向规范化道路大跨步前进。经过多年推进和实施，医院和医生癌痛规范化管理的水平有了显著提高。此次调研结果显示，开展癌痛规范化治疗示范病房建设的医院在癌症患者的收治比例、癌痛规范化治疗比例方面都明显高于尚未开展的医院；而且在对麻醉、精神类药品的管理、配备、合理使用上，也都明显好于没有开展示范病房建设的医院。未来期望癌痛规范化治疗示范病房的建设工作能够在相关政策的推动下继续深人，帮助广大医护人员有效提高对癌痛重要性和规范化诊疗的认识。”

疼痛有记忆 越忍越痛

为什么病好了还觉得痛？那是因为疼痛有记忆，尤其是癔病性疼痛。鱼刺卡喉就是一个典型的癔病性疼痛病例。鱼刺卡在喉咙里，即使后来被医生取出来了，但仍感觉有鱼刺卡喉，火辣辣地疼。之所以出现“无中生有”的疼痛感，是因为人体的疼痛传输系统本身出现异常，一直不停地传递错误的疼痛信号。这种伤害最初的部位可以是外周，但反复持久的传入刺激致使中枢神经系统的功能和活性产生实质性改变，即中枢性疼痛，于是形成了疼痛的记忆。这种疼痛一般会是阵阵刺痛或类似电击的灼热感，不会随时间延长而减轻，严重者常影响睡眠和休息。

如何减轻“无中生有”的疼痛呢？可采取诱导疗法，使患者进入一种特殊的意识状态，将医生的言语或动作整合入患者的思维和情感，从而产生治疗效果。打个比方：手不小心被开水烫伤，疼痛难忍，但是突然看到很久不见的好朋友，就“忘了”手上的疼痛。其实，烫伤对手部神经的刺激并未减弱，只是对疼感的注意力分散了，甚至被忽略了。相反，当全部注意力都集中在被烫伤的手上时，就会感觉格外的疼痛。