导丝导管交换技术在晚期食管癌支架植入中临床应用＊

刘加宁 李运红 朱美玲 张聿凤

食管癌是常见的消化系统肿瘤，在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位，死亡率为第6位[1]。我国为食管癌高发国家之一。目前食管癌最有效的治疗方法仍是手术治疗，但是仍有部分食管癌患者往往在出现严重进食困难时才就诊，一旦确诊肿瘤均处于晚期，从而失去手术时机。对于不能或不愿进行手术治疗的食管癌患者多采取食管支架植入解除吞咽困难。晚期食管癌伴发食管狭窄导致吞咽困难目前尚无完善的治疗方案，且文献报道食管支架对进食不畅缓解率为70%～100%[2-3]，其主要并发症发生率为5%～26%[4]。笔者所在医院对晚期食管癌伴有食管重度狭窄的患者采用导丝导管交换技术放置食管癌支架，取得一定的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2016年1月-2017年3月收治的晚期食管癌患者共45例。纳入标准：经超细胃镜检查均无法通过癌肿狭窄段，病理检查证实为食管恶性肿瘤，且患者Stooler分级均为Ⅳ级[5]。排除标准：肝肾功能严重异常；凝血功能障碍；不配合治疗。其中男24例，女21例；年龄62～83岁，平均（67±2岁）；术前均行胃镜及病理检查，其中鳞形细胞癌41例，腺癌4例；食管上段癌9例，食管中段癌19例，食管下段癌17例。患者对本次手术知情且自愿签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会认可和批准。

1.2 治疗设备

采用奥林巴斯GIF-H290电子胃镜系统、西门子DSA、黄斑马导丝（波士顿）、硬质导丝、造影导管、沙式扩张探条、镍钛合金食管全覆膜支架（南京微创）、碘伏醇注射液。

1.3 术前准备

（1）完善心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能、心肺功能、胸部增强CT检查，评估放置食管支架可行性及安全性；（2）术前禁食8 h以上；（3）和患者及家属进行有效沟通，介绍晚期食管癌的治疗方案，详细说明不同方法放置食管支架优劣性，以及可能会发生的并发症及出现并发症后相对应的处理措施。

1.4 方法

患者左侧卧位于手术台上，调整DSA机位。胃镜进入食管确定食管癌病变上端距门齿距离，黄斑马导丝在导管内沿内镜活检孔道进入食管，进入食管腔后在近癌肿上方将导丝先端部弯曲呈“U”型，在DSA透视下将导丝通过食管狭窄段送入胃腔后，导管沿导丝进入胃腔。留置并固定导管、导丝，缓慢退出胃镜及黄斑马导丝。经造影导管注入碘伏醇注射液，在DSA透视下对食管进行造影，确定食管癌肿狭窄长度。在内镜钳道内再次经造影导管导入黄斑马导丝进入胃腔，导管沿导丝进入胃腔后，退出黄斑马导丝，将硬质导丝沿导管进入胃腔后，退出胃镜及导管。应用沙式扩张探条沿导丝将食管狭窄段逐渐扩张至9 mm。选择合适食管支架，一般支架长度大于食管实际狭窄长度2 cm。经硬质导丝导入食管支架安装系统至食管狭窄部，确定位置。再次进入胃镜，在胃镜直视下缓慢释放食管支架，退出支架输送器。胃镜观察支架位置，根据情况做适当调整。

1.5 术后处理

术后常规禁食8 h，应用抑酸，止吐、止血治疗，8 h后禁食温流质，禁冷食。48 h后进食半流质，1个月后进行普通饮食。

1.6 观察指标及评价标准

观察患者一次性置成管功率、并发症发生率，并发症主要包括不同程度胸骨后疼痛、上消化道出血、支架移位、食管气管瘘或纵隔瘘。观察患者术后吞咽困难等级：0级无症状；Ⅰ级能进食软食；Ⅱ级能进食半流质；Ⅲ级仅能进食流质；Ⅳ级不能进食，或进食水都有咽下困难。

1.7 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对本研究数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示；计数资料以率（%）表示。

2 结果

45例晚期食管癌患者均一次性成功放置食管支架，成功率为100%。总并发症发生率为13.3%（6/45），术后有6例出现不同程度胸骨后疼痛，心电图检查排除心源性疾病，考虑为支架扩张引起局部组织牵拉引起的疼痛，予间苯三酚静脉滴注1周后缓解。术后无上消化道出血，术后1周行胸片检查确定无支架移位，无食管气管瘘或纵隔瘘发生，无死亡病例。术后24 h患者均能顺利进食，吞咽困难分级为0～Ⅰ级。

3 讨论

食管癌是上消化系统常见的恶性肿瘤，且我国是食管癌高发及高死亡率国家，早期食管癌临床症状不明显，多在胃镜检查时发现，目前内镜下黏膜剥离术（ESD）被认为是治疗早期食管癌安全有效的方法[6]。进展期食管癌伴有不同程度的吞咽困难症状，治疗方法包括手术治疗、内镜下激光治疗、光动力治疗、免疫治疗[7-8]。晚期食管癌患者因食管重度狭窄，吞咽困难症状更为明显。对于吞咽困难达到Ⅲ级或Ⅳ级的食管癌患者，采用姑息性食管支架植入术是改善吞咽困难症状的首选方法，可以改善患者营养，提高生活质量[9]。Cox等[10]荟萃分析表明，食管癌患者新辅助治疗期间行食管支架置入术可有效改善患者的营养状态，可作为根治术前的过度治疗。食管支架置入术主要包括X线下植入法、胃镜直视下植入法、胃镜联合DSA三种方法：（1）单纯在X线下放置食管支架，此方法在部分内镜中心开展，但是缺点在于不能在内镜直视下放置食管支架，存在一定的支架移位风险，且会使患者和医务人员受到一定的放射线损害。（2）胃镜直视下食管支架放置术，是临床上最常用的支架置入术，对于食管癌并轻度食管狭窄患者，如果普通胃镜或者超细胃镜能够顺利通过狭窄段，就能将硬质导丝放置至十二指肠降部，有助于食管支架顺利释放。但是对于重度食管狭窄患者，普通胃镜甚至超细胃镜都不能通过狭窄段，则很难在内镜直视下放置食管支架。当然有的内镜研究中心对重度食管狭窄患者通过将水囊或者沙氏探条扩张食管狭窄段，而后放置食管支架，虽然也取得了一定的成功率，但是在进行食管狭窄段扩张术时，因为盲插水囊或者导丝，容易并发食管穿孔、出血等并发症，造成不良后果。（3）基于上述两种置入方式的优缺点，文卫锋等[11]采用胃镜联合DSA行食管支架置入术，提高了置入成功率，降低了操作风险。这一试验与本文相似，改操作需临床医师、内镜中心、介入中心密切协作配合，以更好地服务患者，提高救治水平。第一、两种方法各有优缺点，江振强等[12]比较了两种方法，结果显示胃镜下食管支架置入术和透视下食管支架置入术治疗食道狭窄均有显著疗效，前者的定位更准确.后者对于狭窄段的扩张效果更明显.临床上应根据患者的具体情况选择治疗方法。上述两种方法文献报道支架置入的技术成功率为91.30%，支架置入后吞咽梗阻症状缓解率94.00%，并发症发生率约16%[13-16]。为了减少并发症发生率，提高支架放置成功率，本院对晚期食管癌并重度食管狭窄患者采用导丝、导管交换技术放置食管支架，效果显著。其优点在于：（1）对于普通胃镜以及超细胃镜都不能通过食管癌肿狭窄段患者可以通过导丝导管交换技术更安全的将导丝送入胃腔，一定程度上避免出现穿孔风险。（2）胃镜结合X线，可以在胃镜直视下进行支架释放，可以随时根据支架位置进行调整，避免支架移位。本次研究45例患者均顺利放置食管支架，成功率100%；术后24 h吞咽困难分级为0～Ⅰ级。无消化道出血、穿孔、支架移位及死亡发生。术后胸痛是食管支架术后早期出现的并发症之一[17]，但本研究中对症处理后胸痛均可。在进行导丝导管交换技术放置食管支架时需要注意以下几点：（1）严格病例入选标本，包括①年龄小于85岁；②普通胃镜或者超细胃镜都不能通过食管狭窄段；③癌肿病变部位在食管距门齿18 cm以下，避免因食管癌肿位置过高造成支架上端位于咽部引起不适；④严重凝血功能、心肺功能障碍，经临床治疗仍不纠正，血小板计数＜30×109/L，胸部CT明确有肿瘤侵犯压迫气管，胸部CT提示肿瘤有周围大血管侵犯均不纳入入组范围。（2）在进行DSA透视下进行相关操作，尽量减少射线曝光时间，减少射线对患者影响。（3）由高年资有一定的内镜经验医师完成操作，操作过程轻柔，避免暴力。导丝通过内镜活检孔道进入食管癌肿上端时将导丝先端部弯曲呈“U”型后进入胃腔，这样可以最大程度上避免因导丝先端部锐利引起食管穿孔风险。（4）在支架释放后退出输送器及内芯时，可先将内芯退至输送器外套管内，防止退出输送器时内芯牵拉到支架，造成支架移位。

中晚期食管癌患者进食困难，营养状况差，病情进展快，生存质量差，食管支架置入术较球囊扩张术能迅速缓解患者吞咽困难症状，对改善患者生活质量具有重要的临床意义[18]。本研究所采用的导丝交换技术放置食管支架治疗食管癌并食管重度狭窄，成功率高，吞咽困难改善程度明显，并发症发生率相对较低，是食管晚期食管癌患者改善生活质量，延长生存时间的有效治疗方法，值得临床应用推广。