泉州地区化脓性脑膜炎患儿病原菌及药敏分析

郑俊杰 林春丽

化脓性脑膜炎又称细菌性脑膜炎，是由致病菌产生的毒素侵犯脑膜而引起的中枢神经系统感染[1]，在小儿中具有较高的发病率、致死率及致残率[2]。不同国家和区域的流行病学情况不尽相同，发展中国家的发病率更高，可能与缺乏疫苗接种和卫生环境有关。小儿化脓性脑膜炎通常急性起病，患儿临床表现有急性发热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变等，使用抗生素控制感染是临床常用的治疗方案[3-4]。因本病短时间内会引发休克、败血症等并发症，逐渐受到临床儿科医师的重视。Zhang[5]研究报道，小儿化脓性脑膜炎病情进展迅速，病死率为3.97%～11.39%，且≥40%的化脓性脑膜炎患儿因治疗不及时可导致遗留运动障碍、智力减退、感音性耳聋等神经系统后遗症。由于不同的致病菌和药敏结果对患者的抗感染治疗方案不同，本文分析了近年来笔者所在医院患儿送检脑脊液标本培养出的病原菌分布和药敏情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

脑脊液标本选取2016年1月1日-2020年5月31日于本院住院治疗的疑似化脓性脑膜炎患儿，临床表现有发热、纳差、惊厥及感染指征，共5 564例。其中男3 566例，女1 998例，年龄0～5岁。

1.2 方法

所有患儿入院后做腰椎穿刺留取脑脊液送往院内微生物室行细菌培养检查。鉴定及药敏试验：菌株采用VITEK-2t全自动细菌鉴定和药敏分析仪进行菌株鉴定和药敏试验，药敏试验判读标准参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）M100-S27标准（替加环素MIC结果判定参照美国FDA的规定折点）。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC29212。

1.3 统计学处理

采用WHONET 5.6软件对病原菌构成比及耐药率进行统计分析。

2 结果

2.1 基本临床特征

2016年1月1日-2020年5月31日5 564例患儿，阳性标本共计53例，阳性率0.95%。53例患儿中男31例，女22例。按照年龄划分，新生儿组（0～28 d）共检出28例，检出率最高的为无乳链球菌46.43%（13/28），其次为大肠埃希菌35.71（10/28），非新生儿组（29 d～5岁）共检出25例，检出率最高的为肺炎链球菌52.0%（13/25），其次为大肠埃希菌28%（7/25）。

2.2 脑脊液病原菌菌群分布

分离出的病原菌53株中，革兰阳性菌32株，革兰阴性菌23株。革兰阳性菌主要为无乳链球菌15例，肺炎链球菌14例。革兰阴性菌中主要为大肠埃希菌17株，见表1。

表1 脑脊液病原菌分布情况

2.3 脑脊液病原标本的送检科室分布

脑脊液阳性标本的送检科室最多为新生儿科，见表2。

表2 脑脊液阳性标本的送检科室分布

2.4 主要病原菌的抗菌药物耐药情况

其中大肠埃希菌对阿米卡星、氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、呋喃妥因等药物敏感性较高。无乳链球菌对无乳链球菌对氨苄西林、环丙沙星、莫西沙星、青霉素G、替加环素、万古霉素、呋喃妥因等药物敏感性100%，对克林霉素、四环素耐药性100%。肺炎链球菌对阿莫西林、莫西沙星、氯霉素、万古霉素、左旋氧氟沙星等药物敏感性较高，对红霉素、克林霉素、四环素、复方新诺明等药物耐药性较高，见表3、表4、表5。

3 讨论

脑脊液是由脑室脉络丛产生的无色透明液体，略带黏性，脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内均充满脑脊液。在正常情况下，人类脑脊液是无菌的；当发生颅内感染时，血脑屏障完整性遭到破坏，病原体入侵即可引起多种中枢神经系统炎症性损伤。随着脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌疫苗的接种和诊断、治疗水平不断发展，本病发病率和致死率明显下降。大部分研究显示，新生儿化脓性脑膜炎的病原菌在发达国家，主要以B族链球菌（GBS，也称无乳链球菌）、大肠杆菌属和李斯特菌为主；而在发展中国家，细菌谱更加多样，以GBS、革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌为主[6-7]。无乳链球菌常定植于女性生殖道、泌尿道及下消化道，可引起女性发生泌尿生殖道感染，在妊娠期及产褥期可引起孕产妇发生子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎等，同时还可引起宫内感染及分娩时感染，导致新生儿发生肺炎、脑膜炎、败血症等，引起较高的致残率及病死率[8-9]。而非新生儿化脓性脑膜炎患儿的主要致病菌则为肺炎链球菌，其次为大肠埃希菌，这与患儿暴露的环境及感染途径有关。腰椎穿刺脑脊液检查是明确诊断的主要方法，脑脊液培养尚可对病原菌种类进行鉴别和药敏试验。化脓性脑膜炎预后严重，应力求尽早用药杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物，做到用药早、剂量足和疗程够。对诊断初步确立但致病菌尚未明确或院外不规则治疗患儿，新生儿患儿应尽早选用对无乳链球菌、大肠埃希菌等常见致病菌较有效的抗生素，而非新生儿患儿应尽早选用对肺炎链球菌、大肠埃希菌等常见致病菌较有效的抗生素，必要时可以联合用药。

表3 大肠埃希菌的药敏结果 株（%）

表4 无乳链球菌的药敏结果 株（%）

表5 肺炎链球菌的药敏结果 株（%）

本次研究发现新生儿患者主要致病菌为大肠埃希菌，其次为无乳链球菌。无乳链球菌对克林霉素和四环素耐药率为100%，这与刘成义等[10]的研究一致，因此因避免使用此类药物，对青霉素、氨苄西林等药物敏感率100%，提示青霉素仍然是临床无乳链球菌脑膜炎感染的首选药物。大肠埃希菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等药物敏感性较高，高于国内报告[11]，可以考虑作为首选经验用药。非新生儿组患儿主要致病菌为肺炎链球菌，对红霉素和克林霉素耐药率为100%，因此因避免滥用此类药物，对阿莫西林、头孢噻肟、万古霉素敏感性较高，推荐为首先经验用药。

由于脑脊液培养和药敏试验需要花费较长时间，因此在化脓性脑膜炎发现的早期，在病原菌尚未明确的情况下，尽早根据临床特点选择敏感抗生素进行治疗是降低患儿病死率和后遗症发生率的关键[12]。早期临床医生的抗感染治疗的经验用药对患者的病程和预后起到关键作用，而本研究能为临床医生的诊疗提供科学的用药依据。但由于各地区化脓性脑膜炎患儿的致病菌分布和对药物的耐药性随环境和用药的不同导致结果可能存在差异，因此不同地区的医师应该结合当地的流行病学调查和研究分析加以选择进行早期的经验用药。