中医辨证与慢性萎缩性胃炎胃镜象规律研究进展

冯妤茜 朱钧晶 阮善明

慢性萎缩性胃炎是临床上常见的一种消化系统疾病，以胃黏膜萎缩变薄，固有腺体减少或消失为特征，属于胃癌的癌前疾病之一[1]，若伴有较为广泛的肠上皮化生或中重度非典型增生，则可增加癌变风险[2]。目前为止，胃镜检查仍是萎缩性胃炎的主要诊查手段，中医在其诊查上也有一定的辅助作用[3]。搜寻近几年的文献发现，慢性萎缩性胃炎的胃镜象与中医望诊中的舌诊、唇诊，切诊中的脉诊，以及中医辨证分型有一定联系，可为中医辨证法添加一种新的手段。

1 中医望诊与慢性萎缩性胃炎胃镜象及其病理情况的关系

1.1 舌诊与慢性萎缩性胃炎胃镜象及其病理情况的关系 胃镜是中医望诊的延伸，而舌诊是中医望诊的重要组成部分，外在的舌象变化清晰、明显，能较为客观反映人体内在情况[4]。

从舌形上分析，胃镜象下见黏膜白相或血管透见以正常舌形和胖大或齿痕舌为主，黏膜粗糙或颗粒增生的舌形分布以正常舌形多见，有黏膜糜烂者以胖大或齿痕舌为主[4]。病理下轻度肠化以胖嫩舌、齿痕舌为主；重度肠化中以裂纹舌为主，中重度异型增生中裂纹舌所占比例亦较高[5]。

从舌质上分析，舌质为暗红者，胃镜下多见黏膜增粗，有颗粒感糜烂，病理上证实多有肠上皮化生或不典型增生[6]；舌质为暗红有瘀斑、瘀点者，胃镜下可见到胃黏膜血管显露，充血暗红；舌质以淡红或淡白为主者，胃镜下多见胃黏膜红白相间以白为主，并有明显水肿现象[5]；舌质有裂纹、红色为主者，胃镜下呈黏膜分泌减少以及黏膜呈龟裂状[5]。病理显示，淡红舌以慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化为主，暗红舌以中重度肠化以及重度肠化为主[7]。

从舌苔上分析，慢性萎缩性胃炎的加重过程为灶性萎缩、浅表萎缩到伴肠化或异性增生，其舌苔从白苔到黄苔，表明病邪由寒转热[4]。胃镜下黏膜白相或血管透见情况下舌苔以薄白苔和白腻苔为主；黏膜粗糙或颗粒增生则以薄白苔、少或无苔多见；伴胆汁反流和伴黏膜糜烂胃镜象下舌苔均以黄腻苔最多[4]。病理显示剥落苔在胃镜下多见腺体萎缩伴中重度肠化及伴异性增生；腻苔多见轻度肠化[5]；薄白苔和白腻苔，尤其是薄白苔多见于轻度炎症（慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3）；薄黄苔和黄腻苔，尤其是薄黄苔多见于重度炎症（慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层）[7]。另有研究表明，HP 感染时，舌苔以薄黄苔以及黄腻苔多见，对舌色、舌形无明显改变[8]。

随着现代医学的进步，出现了各种检查方法来研究舌象与慢性萎缩性胃炎的相关性。例如慢性萎缩性胃炎患者舌苔脱落细胞中完全角化细胞多于正常人，舌尖微循环较差，舌面的PH 值偏碱性，比正常人高；唾液癌胚抗原（CEA）明显高于正常人等[9-11]。若临床上患者出现上述特点时，应督促患者进一步行胃镜检查。

1.2 唇诊与慢性萎缩性胃炎胃镜象的关系 唇诊在平时中医临证时并不常用，但是嘴唇直接暴露于外，通过其变化，来审外知内，是一个辅助观察的手段[4]。

从唇色上看：陈中倩[4]研究了122 例慢性萎缩性胃炎患者，发现唇色分布以淡红多见，其次为暗红；慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流多见淡红唇；胃镜下黏膜白相或血管透见者，唇色多为暗红、淡红；黏膜糜烂者，唇色多为淡红或红绛；黏膜粗糙或呈颗粒状者，唇色多暗红或青紫。于风芝[12]研究发现胃镜下黏膜充血水肿，或伴贲门口松弛者，多见淡红唇；黏膜充血、糜烂，或呈粗糙颗粒状者，唇色多偏红；黏膜伴陈旧性出血点者，唇色多青紫；黏膜充血且有溃疡，或幽门肿胀者，唇色多为深红。何晓燕等[13]研究了86例胃气虚证的慢性萎缩性胃炎患者，发现其胃黏膜多苍白，且唇色也较苍白，黄连汤合黄芪建中汤治疗有效。徐洁[14]认为慢性萎缩性胃炎患者唇色的变化与病程长短相关，病程越久，唇色变化越明显，这与久则耗伤气血有关。

从唇形上看，陈中倩[4]发现慢性萎缩性胃炎患者的唇形以正常唇形多见，其次为唇周萎黄；胃镜下黏膜糜烂、伴胆汁反流者，多见唇周生疮；黏膜白相或血管透见者，多见唇周萎黄。于风芝[12]研究发现黏膜充血、水肿、贲门口松弛者，唇形多正常；糜烂、粗糙者，多见唇疮；黏膜有陈旧性出血点者以唇干裂为主、多伴有唇屑；而黏膜充血、幽门口肿胀者多见正常唇或唇干裂。徐洁[14]、窦婧茹[15]发现脾气虚证以唇周萎黄多见。

2 中医脉诊与慢性萎缩性胃炎胃镜象的关系

脉诊是中医四诊中最为灵巧的一种方法，“切而知之谓之巧”，具有丰富的中医内涵和深厚的理论基础[16]，中医脉诊与慢性萎缩性胃炎胃镜下的表现也有一定的关系。慢性萎缩性胃炎患者脉象以细脉居多，次为弦脉、弱脉、数脉、缓脉等，当合并十二指肠炎或球腺化生时，数脉的比例明显增高[17]。典型慢性萎缩性胃炎患者,镜下黏膜颜色多呈灰色，可残留红色，可有小斑，黏膜变薄，可见血管网，同一部位深浅可不一致，这类患者以脉细涩多见；若镜下黏液分泌多且稀薄，脉多弦滑[17]。

近年来，也有学者结合现代科学技术对中医病证脉象、脉图规律进行了客观化研究。李娜等[18]采用ZBOX-1 型智能脉象仪进行脉图检测，发现慢性胃炎患者部分脉图较支气管哮喘患者更为宽大。

3 中医辨证分型与慢性萎缩性胃炎胃镜象及其病理情况的关系

慢性萎缩性胃炎的中医证型在临床上通常分为肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型、胃阴不足型以及胃络瘀血型。从胃镜下黏膜表现来看，肝胃不和型多见黏膜红白相间并以白相为主、皱襞变细[19]，易伴胆汁反流[20]；脾胃湿热型多见黏膜红相[21]、伴糜烂[22]；脾胃虚弱型多见黏膜白相、血管透见[23]；胃阴不足型常见黏膜皱襞变细、变平或消失[24]；胃络瘀血型可见胃黏膜灰黯无光泽，黏膜皱襞细小，呈颗粒状增生隆起、结节，临床上采用活血化瘀法治疗可改善甚至逆转[25]；也有一些学者认为可填加浊毒内蕴型，以胃镜象黏膜粗糙，糜烂、结节隆起者居多[22]，与胃络瘀血型相似，但较胃络瘀血严重。从腺体萎缩程度来看，肝胃不和型与脾胃虚弱型以轻度萎缩多见，各证型中度萎缩比例相似，胃阴不足型与胃络瘀血型以重度萎缩多见[26]。脾胃湿热型的肠上皮化生率、瘤变率以及HP 的感染都要明显高于其他证型[26]。

4 讨论

综上所述，舌诊、唇诊、脉诊、辨证分型与慢性萎缩性胃炎的胃镜象的关系，都基本符合中医的诊断法，体现了中医的整体观念。由于在某些情况下，中医辨证法缺乏客观性和统一性，因此结合胃镜下表现，可以弥补中医宏观辨证的不足。但历年对此方面的研究样本量均在几十例到几百例之间，缺乏大样本、大数据的统计与研究，且各家言论存在一定的差异性。因此，慢性萎缩性胃炎胃镜象与中医宏观辨证之间的大样本研究是迫切需要的。