临床药师在DRG实施中的作用思考

孙雪林，张亚同，胡 欣

(北京医院药学部 国家老年医学中心 药物临床风险与个体化应用评价北京市重点实验室，北京 100730)

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)是将患者病情进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。DRGs 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系[1]。DRGs是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。疾病诊断相关组-预付费(DRG-PPS)是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在 DRGs 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和患者特征的不同，每例病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照患者在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付[2]。

DRGs的核心考核指标，主要有三项：① 服务能力指标：是对医生收治患者数量、覆盖范围、技术难度等的综合体现，通过DRGs三个核心指标即DRGs组数、总权重、住院平均指数(CMI)，将指标数据与目标标杆数据标化处理，并设置指标权重系数，计算出能力得分排名，体现医师的综合服务能力。② 服务效率指标：通过两个效率指标，即时间效率指标反映医生治疗同类病例的时间长短；费用效率指标反映医生治疗同类病例的费用高低。将时间消耗和费用消耗指标加权测算医师的效率得分。③ 质量安全指标：从低风险死亡率、中低风险死亡率两个指标，反映医生诊治患者的质量安全水平，通过测算各医生所收治的处于低、中低风险患者组别的病例发生死亡的概率，加权计算医师的质量得分。

第2项服务效率指标需要临床药师的参与和指导，和临床医生共同给出合理用药方案,选择最优性价比的药品，进而加快患者的康复，缩短愈后时间，降低患者的整体费用。临床药师在帮助医生合理用药中发挥关键作用，与临床医生一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，协助医生在正确的时机为患者选择处方适宜的药物和剂量，避免药物间不良的相互作用。

2018年7月国家卫健委、国家中医药管理局等部门联合发布了《医疗机构处方审核规范》，明确药师为处方审核第一责任人，所有处方经过审核才能进入划价收费环节。药品“零加成”实施以后，医院药学一直在重新定义自己的角色和地位，处在加速转型的过程中。借助国家DRGs付费试点工作的展开，临床药师应完善自己的角色价值，助力知识库的完善，帮助医护人员选择更优的治疗方案，规范临床路径中的药品选择，从而提高临床医生在DRGs考核中的效率得分以及临床科室及整个医院的服务效率得分，为提升医疗价值做出贡献。本文就临床药师在实施DRGs付费诊疗后可能发挥的作用展开总结论述。

1 提供专业药学知识

在提供药物专业知识方面，临床药师对于国内外相关指南发布的新疗法、新资料与新的专业知识，应定期宣讲、印发学习，评价专业知识信息并对其在临床的使用提出建议；同时也要提高药学服务咨询能力，注重理论知识与临床的结合；参与临床疑难病例，参与用药方案的制定。DRGs的主要目的是按病种付费，在选择药物的品种时，建议应首选国家基本药物、医保目录和国家药品处方集推荐的目录，充分发挥国家发布的权威药品集在DRGs实施过程中的作用。

在药物监测过程中，临床药师对于新药的使用应明确掌握药物的适应证、剂量、用法、不良反应等，结合患者的生理病理状态，有无过敏等给出合适的选择；对此药与其他所用药物之间有何相互作用、此药是否与已在服用的监测药物具有同样的检验征象而相互干扰、患者是否还有其他疾病在干扰此药治疗、食物是否是干扰因素等提供合理的解答和选择。

2 对实施DRGs的临床科室进行合理用药培训

DRGs付费国家试点工作的实施，改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，将促使医院、医生改变以往给患者开大处方、用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。DRGs将医保的考核机制从单纯控费转变为以医疗质量和安全为核心，这使得医疗机构有动力和意愿选择更符合药物经济学规律的药品、器械、耗材试剂等。因此，临床药师应当积极配合医生选择更合理、经济、有效的药品。临床药师可定期组织对医生、护士及相关用药人员的培训，加强药学知识的灌输，配合医生优化临床用药方案，降低药品在整体住院费用的比重。

3 审查DRGs超出支付标准的病例和用药方案

医保目前更加关注粗放式的出院患者均次费用管控，还不能精细化到DRGs病种组管控，治大病、治重病反而亏本，造成为实现均次费用达标而向上转诊率较高的现象。住院患者成本管控成为DRGs的重要内容，住院患者的成本越低，医保部门下一年预支付的均次费用降低，减少医院收入，所以医院在一定程度上不愿意主动降低均次费用。若降低均次费用，医保总额可能减少，这与医保部门是“博弈”关系。这为临床药师积极参与住院患者成本管控提供了很大空间，在治疗药物的选择上需要谨慎精细核算，尽量减少所服务科室的可能超支付的病例，与医保政策互动。

临床路径中需要合理使用辅助用药，在DRGs规范诊疗后会抑制费用增长，对费用较高、疗效一般的辅助用药将会减少使用。无论任何医保支付方式改革，都离不开医疗项目这个基础。对于医院而言，如何提高增加医疗服务能力是关键。临床药师一方面积极参与审核DRGs病组的用药，审核医嘱、用药建议、干预和交代，与医生护士作为一个医疗整体参与制定患者的用药方案，将医护药三位一体统一；另一方面，争取药事服务费作为一个独立的收费项目，体现了医院技术服务能力的同时增加药师收入，从而更好地适应“医改”趋势变化，提高医院核心竞争力。

4 给出最佳性价比的用药方案建议

为了降低治疗费用，DRGs会使医生主动选择或者被迫放弃一些创新药物的应用，选择卫生经济学最优性价比的药品。相对受到冲击最大的是辅助用药和超适应证用药，这种影响在医保目录和临床路径中已经有所体现；中药和中药注射剂由于疗效不确定或者起效慢，多为辅助用药，因此在DRGs分组后参考临床路径对服药剂量会有比较严格的规定。伴随着卫健委基本用药和辅助用药管理的升级，DRGs付费让患者用上该用的药，回归药品的治病自然属性，用药更加科学合理。DRGs会减弱临床用药的循证研究，把很多可能潜在的个体化治疗转变为群体化、模式化和标准化的治疗来强化病种的成本控制。创新药受DRGs影响较复杂，一方面医院会对医疗费用精打细算，对高价新药谨慎使用；另一方面新药往往可提高疗效和缩短住院时间，可能更划算。另外，DRGs等医保控费手段可能节约出更多医保经费(例如提高某些疾病的结算基数或费用点数)去支持新药。此外，为了降低住院费用，医生可能建议患者部分院外买药。院外用药由于品种的多样性和复杂性，给临床用药带来一定挑战，是临床药师指导患者合理用药的一个难点。因此，建立院外用药的随访制度，全程管理、追踪和指导患者用药，是发挥临床药师作用的一个重要切入点。基于目前的分级诊疗制度，将临床药师的作用下沉到二级和社区医院，可以有效保证患者院外用药的合理性。

5 MDT病例讨论

作为服务者角色，临床药师可为临床提供用药咨询、专题用药培训、参与疑难危重病例药学会诊，为临床用药合理规范化提供专业技术支撑。在医改形式下，药师参与住院药费控制成效显著，可发挥不可替代的作用[3]。作为合理用药管控的监督考核者，临床药师通过实时医嘱预警、出院医嘱回顾性点评，形成最终考核意见，通过奖惩的方式落实，构成了一套完整的合理用药考核评价体系，提高医院整体用药水平。基于掌握的药物治疗学知识、医疗体系的临床服务和公共健康、沟通能力、职业精神和持续的专业培养，结合掌握药品的循证、快速卫生评估、meta分析和经济学评价等方法，临床药师通过直接的患者治疗服务，提供更加经济合理的用药方案，最终为DRGs改革中MDT团队提供专业的用药指导。

6 总结

DRGs是以划分医疗服务产出为目标(同组病例医疗服务产出的期望相同)，其本质上是一套“管理工具”，只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用 DRGs作为风险调整工具，较适用于急性住院病例。DRGs本身并不针对药品耗材，它追踪整个医疗过程的各个环节。DRGs的疾病编码和费用基数是基于现在的主流诊疗操作，它的作用是比较各家医院患者治疗过程和费用与基准有多大的差异。DRGs限制的是不必要的诊疗行为，缩短住院时间，而不是该用的药和耗材不用。

纵观目前医保高费用的问题，需要“三医”联动综合改革。DRGs医保支付制度改革，倒逼合理用药考核必然替代药占比考核。医保支付制度从按照项目付费，向DRGs病种付费改革转型，药品成为医院的真实成本。鼓励医院开设合理用药咨询、药物治疗管理门诊、在线药学咨询门诊，设置药学人员服务收费项目，探索“智慧药房”；建立绩效考核制度，与药师薪酬发放、岗位聘用、职称晋升等挂钩，多劳多得、优绩优酬。临床药师应抓住其中的机遇和挑战，在这场改革浪潮中充分利用自身价值，建立在合理用药中的权威地位。