噪声作业人员纯音听阈测试质量控制*

陈国顺， 张焕玲， 刘瑞贞， 谷桂珍， 余善法

(1.舞钢劳动卫生职业病防治研究所，河南 舞钢 462500；2.舞钢公司总医院,河南 舞钢 462500；3.河南省职业病防治研究院，郑州 450052；4.河南医学高等专科学校，郑州 451191)

纯音听阈测试是国际上公认的评价听觉功能最基本、最重要的听力检查法，是噪声作业人员上岗前、在岗期间、离岗时和应急性职业健康检查的必检项目。纯音气导检查作为临床听力测试的金标准，不仅是判断职业性噪声作业人员是否适合噪声作业、有无噪声作业职业禁忌证、是否为噪声作业敏感者的重要判定依据，连续的、系统性的纯音听阈测试结果更是判定劳动者是否患有职业性噪声聋及职业性爆震聋的主要诊断证据和分级依据，同时还是职业性噪声听力损伤科研的主要指标和动态观察参数。

本文参考耳科学和临床听力学文献[1-12]，依据纯音听阈测试相关标准[13-18]，以噪声作业人员纯音测试工作流程为主线，对检查中使用的听力计、测试环境、纯音听阈测试过程、受检人员和测听医师的沟通与配合、规范记录与评价等关键要素的质量控制进行讨论，以确保噪声作业人员职业健康检查结论的科学性、准确性。

1 纯音测听设备的选择、校检与维护

1.1 纯音听阈测试设备的基本要求和选择要点 纯音测听是一项测试听敏度的标准化、主观行为反应测试技术，被认为是听力学检查的金标准。拥有经检定合格的测听设备—纯音听力计和测听室是开展纯音测听的前提条件之一。

从事噪声作业人员职业健康检查的医疗机构，如果同时具有职业性噪声聋、职业性爆震聋等职业病诊断资质或者承担伤残评定工作，应选择I型纯音听力计(高级诊断型)或Ⅱ型纯音听力计(诊断型)，如仅从事噪声作业人员职业健康检查，可选择Ⅲ型纯音听力计(简单诊断型)，不推荐使用Ⅳ型纯音听力计(筛查型)、Ⅴ型纯音听力计(气导型)。

诊断用纯音听力计发出的测试音频范围必须涵盖：气导为125 Hz～10 kHz(亦可选择上限为12 kHz),骨导为250 Hz～6 kHz(亦可选择上限为8 kHz)。

诊断用纯音听力计的听力计零级需满足ISO389《校准测听设备的基准零级》系列标准或GB 4854《校准纯音听力计用的标准零级》和GB 11669 《声学校准纯音骨导听力计的标准零级》；听力计的最大输出和衰减分档应在随机资料和说明书中予以说明或在主机面板上明显标志，各纯音频率和输出听力级应符合IEC 645-1或对应国家等效标准。

诊断用纯音听力计的噪声发生器应具备宽带白噪声和窄带噪声两种噪声，以提高测试过程中的掩蔽效果；具有言语测听的听力计，应具有可掩蔽言语的言语噪声。听力计的最大掩蔽声级应≥100 dB SPL。

1.2 诊断用纯音听力计的维护 诊断用纯音听力计是精密的听力检查诊断计量工具，熟练掌握听力计的正确使用方法和合理维护是从事临床测听医务人员日常工作的基本职责。

详细阅读学习随机说明书，熟悉听力计的主要组成部件、基本参数、操作步骤(包括听力计安装、接电、开机、预热及核查每个换能器即气导耳机、骨导耳机试听不同条件下的信号)、校准指南是做好听力计正确使用和维护的基本要求。

按照质量管理体系要求制定规范化的操作规程是通行的做法。一般依据说明书、纯音测试规范与噪声听力损伤性职业病诊断标准编制。

1.3 诊断用纯音听力计的校准

1.3.1 首次检定新购置的听力计 在投用前须进行检定并确认合格。

1.3.2 使用自检 检定合格的听力计，要根据说明书、操作规程正确使用和维护。每次使用前应行基本信号检查，定期进行维护和校准。维护校准要求按照《声学 测听方法 纯音气导和骨导听阈基本测听法》(GB/T 16296,1-2018)12测听设备的维护和校准所限定的A级(常规检查及主观校验)、B级(定期客观校验)、C级(基本校准测试)要求进行。

1.3.3 强制检定 诊断用纯音听力计属于《中华人民共和国依法管理的计量器具目录》实施强制检定管理医用精密测量仪器。每年至少进行一次强制检定(包括压耳式、插入式等全部气导耳机和骨导耳机)；发生异常时应随时进行维修并进行强检，并根据出厂检定记录和检定证书载明的频率精度(应优于3%，在最大输出范围内失真度≯3%)、衰减精度(以5 dB分档者每档误差不超过±1 dB)、零级等关键参数确定听力计是否可以正常使用。

需要特别说明的是，测听隔音室是保证测试结果准确可靠的重要设施，对隔声效果和电磁干扰屏蔽效果的检查、维护和校准通常与听力计同步实施。

1.4 关于纯音气导测听耳机的选择与使用说明 耳机作为听力计的重要部件，每位受检者进行纯音听阈测试时必须佩戴，使用频率高，损坏概率大，长久使用垫圈易变形、导线常发生接触不良或断离，影响测试结果的精确性。购买听力计时适当多配置与主机匹配的气导耳机(包括压耳/耳罩式耳机和插入式耳机)。

测听工作在隔音室中进行，压耳式耳机是最简便、最通用的选项。如果患者有外耳道塌陷或测试环境存在噪声且>30 dB，则建议使用插入式耳机。

对于压耳式耳机的使用，要经常检查耳罩、耳垫与受检者耳周部位的适配性、密合性，并注意不同受检者使用同一耳机时的清洁消毒。

对插入式耳机的使用应采取预防措施，保证受检者卫生和安全：耳塞为一次性使用，使用后按照医疗废物处置；受检者耳道内的耵聍很可能阻塞声管口，从而降低耳机测量纯音的输出，影响测试结果准确性；如果受检者有耳漏，也不能使用插入式耳机。

2 符合要求的测试环境——测听环境背景噪声控制与评估

为保证纯音测试结果的准确性和可靠性，必须对测听环境进行严格要求：首先，听力测试所用测试室应当有效降低或隔绝来自外界的背景噪声；其次，应对来自测试室内部的背景噪声水平进行限定和控制；再次，测听室要进行声场测听时至少要满足准自由声场的要求。

2.1 建立符合要求的专用测听室是保证纯音测听结果准确可靠的基本保障 为确保受检者免受测试信号以外的各种噪声即背景噪声或本底噪声的干扰与掩蔽，提高纯音测听结果的准确性和可靠性，医疗机构必须建立符合标准要求的测听室。为节省空间和造价车载移动式可选择单室设计，但固定式则以双室结构测听室为好。

2.2 测听室纯音测试环境要求 使用移动式综合体检车进行体检时，远离高噪声环境是噪声作业人员职业健康检查地点选择的首要因素。固定场所进行纯音听力检查时必须在隔声良好的专用测听室(一般要求至少能容纳3人、室内面积≥6 m2、空间容积≥15 m3、室温18～25 ℃、相对湿度40%～70%、换气量10次/h、无噪声且色彩柔和的LED光源照明、保证2～3人在室内连续测试20～30 min无不适感)内进行，测试环境噪声符合性评估符合《声学 纯音气导听阈测定 听力保护用》(GB 7583-1987)4.1.1最大允许环境噪声声压级的规定：当受检者不在场时，在室内相当于受检者接受纯音测试时(舒适座位)头部位处测得的最大允许环境噪声级Lmax=k+A(k为不带耳机时的声压级常数，A为测听用耳机的平均声衰减值)。

如果不具备环境噪声声压级测试条件，则应按照《声学 纯音气导听阈测定 听力保护用》(GB 7583-1987)4.1.2的规定进行测听室环境噪声的心理声学检定，并确认符合测试要求，以最大限度地提高测试结果的准确性和可靠性。

一个良好的纯音测听隔音室不仅要保证具有符合标准要求的隔声效果，还要有适宜的温度、湿度、照明和通风，测听室内的气味应令人感到舒适，不能有容易转移受检者注意力的物品，以避受检者在测试过程中产生各种动作而发出声音。

2.3 关于隔音室隔声效果测量用声级计 用于检查测听室最大允许环境噪声声压级的声级计应具有CMC标志、有足够的灵敏度(≤5 dB)且可以测量低至8 dB SPL，并定期检定合格。每次测量结果都应规范记录(可与测听室温度、湿度等工作条件管控参数日常检测记录在一起，并进行符合性判定)。

2.4 关于隔音室电磁屏蔽 隔音室建设时要考虑听觉生理测试需求，在保证隔声效果的同时，采取适宜的屏蔽措施解决电磁干扰问题。这些工作通常由具备设计、制造、安装资质的专业公司承担，但作为使用方须做到基本要求：用双层铜网沿房间六个面(包括门、窗、转换插孔板部位等)连续铺设屏蔽层，保证形成一个封闭的六面屏蔽体，以屏蔽日益普及的各类电子医疗器械、个人信息通讯终端等的电磁干扰。单独埋设性能良好可靠的接地线，接地电阻应<1 Ω。保证室内供测试设备用的电源要经过稳压和滤波。

3 测听医师——能力水平

合格的测试人员是开展纯音测听的前提条件之一。一名合格的测试医师应具有耳科学及临床听力学专业背景、具有执业医师任职资格、接受过全面系统的测听检查理论和实际操作教学课程培训。

噪声作业人员纯音听阈测试检查必须由合格的测试人员亲自进行，或在其指导监督下由得到授权的医务人员共同完成。

4 受检者准备与配合

4.1 测试前测听医师、受检者的沟通、交流与准备 受检者脱离噪声环境 >48 h，测试前已完成基本信息、职业史、既往病史的填报与确认，并应完成耳科检查，测听医师认真阅读并与受检者确认上述检诊结果对测试前技术准备意义重大。

4.1.1 为避免过度紧张导致错误，受检者应提前5 min到达检查室候检。受检者和测试者均应关闭随身携带的手机及其他电子产品，以免影响测试结果。

4.1.2 病史和直接交流有助于对受检者听力情况进行预判，确定和选择讲解测试要求的方式、测试时的初始给声强度以及优先测试耳，并为选用恰当耳机提供帮助。如受检者头颅畸形将无法使用压耳式耳机，外耳道闭锁者无法使用插入式耳机，外耳道塌陷者则需要使用插入式耳机进行测试，有乳突异常患者可能无法放置骨导耳机等。

4.1.3 受检者佩戴眼镜、头饰(发夹、头箍、耳环、耳坠等)或者助听器，影响测听耳机正确放置，均应在测试前予以摘除。需特别提醒的是，要确保受检者在测试时嘴里没有口香糖或其他咀嚼食物。

4.1.4 受检者和测试者都应坐得舒适，座椅要稳定安全，但不能有靠背或旋转活动而发出响声，也不能过于柔软令人疲倦或产生睡意。在测听检查中做到受检者和测试者不受任何不相关的事物或人员干扰或分散注意力。

4.1.5 受检者与测试医师的位置也是影响测听结果准确性的因素之一。最好让受检者侧身坐，确保测试医师可以看到其的表情、动作，但受检者看不到测试者的操作。如果面对面测试，虽有利于观察受检者的反应及表情，但要采取措施遮蔽受检者对听力计键钮测试操作的观察，以避免受检者看到测试者操作而影响结果的准确性。

4.2 测试前受检者训练—因人而异的操作指导语 受检者对测试过程、操作要求的理解在很大程度上影响测试结果的准确性。在测试前应进行必要的讲解，使其清楚检查程序、方法和注意事项。讲解力求简单明了、因人而异、准确有效，尽量用适合于受检者的语言，必要时可请其工友或家属帮助解释。

4.2.1 对于健康状况良好、文化程度较高、反应敏捷、语言交流顺畅或曾经接受过纯音听阈测试者，可予简要说明：测试时您将听到一系列的声音，有一些声音非常小，不管声音多么微弱，只要听到了就按一下按钮，有什么问题吗？

4.2.2 对于首次普通受检者，应作详细指导。说明如下：这个测试您能够听到的最小声音是多少？测试时，您将从耳机里听到一个声音，每次听到的声音可能会不同，如“嘟嘟”“嘀嘀”“吱吱”声。有时声音比较大，多数时候声音比较小，请您务必专心倾听。只要听到一次就要按一下应答器，没有听到不要按。您有没有什么问题？——现在先测左耳(或右耳)，在测试中请保持安静，但您有任何不适请立即告诉我。

4.2.3 遇到受检者对操作指导语理解有困难时，先进行几次练习，确认其完全掌握测试要求后再开始正式测试。一般先测较好耳，这对受检者来说会更容易些。

5 纯音气导听阈测试质量控制——做好每步操作，结果真实可靠

纯音气导测试工作流程可分为耳机放置、测试熟悉阶段、听阈测定阶段、计算确认听阈值、结果记录与评价等基本过程。

5.1 气导耳机放置 放置气导耳机时，要撩开耳廓附近的头发，调整耳机头带，将左右耳机的声孔中心分别对准受检者的左、右耳外耳道口并确认与耳周皮肤密合，使耳机头带紧贴于受检者头部并有适当的压力。标记为蓝色的是左耳耳机，标记为红色的是右耳耳机。

5.2 气导听阈测试熟悉阶段 在听阈测试前先用一个持续1～2 s的初始强度纯音信号检查受检者反应。如受检者为听力正常人，通常予以1 kHz 40 dB HL的初始纯音；如受检者为听力障碍者，则从70 dB HL开始。给声后，如受检者对声音有反应，则以每20 dB 一档降低纯音强度，直至受检者不再作出反应；如受检者对声音无反应，则以每10 dB 一档升高纯音强度，直至受检者作出反应。如果受检者在纯音强度上升过程中，在同一强度至少有2次反应，则完成熟悉步骤并得到了受检者听阈的大致范围。

对于接受过纯音测听有经验的受检者和极重度耳聋患者可省略这一步骤。

5.3 气导听阈测试阶段 测听方法国家标准推荐了上升法和升降法两种纯音气导检查方法。本文以目前临床最常用的手控听阈测试——简化五步上升法为例，对噪声作业人员纯音气导测试具体检查步骤和质控要点进行说明。

第一步：从受检者在熟悉阶段作出反应的最低声级以下10 dB测试音开始检查(如该强度给声时，受检者能听到，则再下降10 dB)，每次给声而未得到反应时，以5 dB一档逐步增加测试音强度，直至得到反应。

第二步：在得到反应后，以每10 dB一档逐步降低测试音强度，直至不再作出反应为止，然后以5 dB一档上升至得到反应。如此反复，直至3次上升中有2次是在同一强度开始作出反应。3次上升中有2次以上的最低反应级相同的听力级即为该频率的听阈级。上升法是临床最常用的纯音气导测试方法，也被称为“升5降10法”，即测试者从受检者阈下给声，每遇到受检者表示“听到”就在下次给声时下降10 dB，每遇到受检者表示“没听到”则在下次给声时升高5 dB。

第三步：确认听阈值。简化上升法测试中3次上升中有2次以上的最低反应级相同的听力级即为该频率的听阈。听阈测试结果用国际通用标志(符号和颜色)实时记录在专用听力图上，并填写在《纯音听阈检查结果年龄性别修正及诊断使用值对照表》实测值对应的频率项下，用以计算诊断用听阈值(某频率诊断用听阈值dB HL=对应频率实测纯音听阈值-对应的性别年龄修正偏差值)。

第四步：测试下一个频率的纯音听阈，可在比刚刚测过的频率能引出反应的声级低10 dB处开始，如有必要，也可再低一些。如此测试完一耳所有频率的听阈。如果在首先测试的一耳最后重复测试1 kHz听阈时，其结果与第一次的数值相差≤5 dB时，可以测试另一耳。如两次测试结果相差≥10 dB时，则应顺序重复测试所有的频率，直到满足上述要求。测试过程不宜过长(<20 min)，以保证结果可靠。

第五步：用同样的方法完成另一耳的纯音听阈测试和听阈结果记录。绘制完整的听力图。

5.4 测试频率次序选择 通常按照以下频率次序进行，1 kHz、2 kHz、3 kHz、4 kHz、6 kHz、8 kHz、1 kHz、125 Hz、250 Hz、500 Hz。在复测1 kHz时，如果2次测试阈值相差10 dB以上，说明结果准确性差，应重新测试。如果相邻的倍频程之间的听阈差值≥20 dB，应加测其间的半倍频程听阈(750 Hz、1.5 kHz、3 kHz、6 kHz等)。

5.5 手控测试给声 通常手控给声时间为1～2 s，但实际工作中并无严格限定，一般给声时间不超过200 ms。对于有高调耳鸣的受检者，有经验的测试者会使用脉冲声来区分信号声和内源性噪声。在测试中要避免节律给声，以防受检者产生节律反应。对于年龄较大、反应较慢的受检者需要适当放慢给声频率。

5.6 受检者反应倾向对测试结果的影响 尽管测试者用同样的指导语对受检者进行训导，对受检者测试结果的准确性起到了积极作用，但由于受检者的测试动机和内在标准不同，从而使其反应方式即反应倾向产生差别。比较保守者，一般不会在没有听到声音时按应答器，持续等待，直到很确切地听到声音才做出反应，其反应阈高于真实听阈(当受检者睁大眼睛、反应犹豫时，多为阈值反应)；与此相反，一些人担心听得不好，常常放宽反应标准而做出假阳性反应，即在没有给声或根本没听到声音时就作出反应。有经验的测试者会根据对受检者的观察，以最大限度地保证受检者测听结果的准确可靠。

5.7 气导测试时间 恰当控制纯音测试时间是得到受检者准确检查结果不可忽略的因素。对单一受检者来说，整个测试时间一般不宜超过20 min 。

5.8 终止测试的选择 测听医师及其助手在测试过程中要注意观察受检者状态，如发现受检者有厌烦、疲劳等现象或焦躁、脱掉测听耳机、不能安坐配合测试时要立刻终止测试。对不能完成纯音测试的受检者，要查明原因，采取包括声场测听在内的恰当措施予以处理。

6 纯音骨导测试质量控制——与气导结果共同构成噪声性听力损伤诊断的重要证据

骨导测试在完成气导测试后进行，需更换骨导耳机(通常放置在受检者测试耳的乳突部，拨开耳后头发，不可与耳廓接触。不易固定者可选择在前额)，非测试耳用气导耳机盖住并加以掩蔽，以防“偷听”；但测试耳不能盖住，以免产生“堵耳效应”。骨导测试步骤与气导类似，所不同的是骨导测试频率较窄，仅为250 Hz～4 kHz,且各频率的最大输出比气导小。测试结果依国标规定实时记录在听力图上。

7 测试结果的记录、修正与测听结果判断——遵循国标，准确无误

7.1 记录表式选择 卫健委推荐的《职业健康检查表》中无标准的噪声作业人员纯音听阈测试记录表，建议增加或单独出具《纯音听阈检查报告单》，推荐使用陈国顺等设计的左、右耳分别记录双听力图模式对纯音测试结果进行记录和评价。该报告单格式包括受检者基本信息、纯音听阈测试听力图、纯音听力检查结果年龄性别修正表、纯音听力检查评价参数计算、检查结果判定与表述、检诊医师签名、报告时间、声明等10项内容，简洁明了、准确直观，符合GB 7583-87《声学 纯音气导听阈测定 听力保护用》、GB/T16296,1-2018《声学 测听方法 纯音气导和骨导听阈基本测听法》对听力图部分的各项原则规定。

7.2 测听结果判定 由经过医疗机构授权的、获得噪声性职业病诊断资质的执业医师依据相关诊断标准进行。对噪声作业人员进行双耳高频平均听阈BHFTA(dB)、左右耳单耳阈加权值MTMV(dB)计算评定；对爆震性听力损伤人员则需分别对左右耳计算单耳平均听阈并进行判定。并在纯音听阈检查报告单上记录，作为噪声作业人员是否有听力损伤的依据。

7.3 正确使用测试结果 纯音听阈检查结果这一听力学检查最具代表性的噪声聋诊断依据与噪声作业这一职业性听力损伤病因之间的关系必须得到职业史、既往病史、系统的职业健康监护资料、耳科检查等相关证据的支持和印证，主检医师和职业病诊断医师要依据全部职业健康检查结果，对照职业性噪声聋等诊断标准进行诊断和鉴别诊断[19]，以全程质控保证噪声作业人员职业健康检查结论的准确性、同质性、重现性与可溯源。