职业性爆震聋的护理*

张焕玲， 陈国顺， 刘瑞贞， 郭小伟， 王艳秋， 谷桂珍， 余善法

(1.舞钢劳动卫生职业病防治研究所临床部，河南 舞钢 462500； 2.舞钢公司总医院，河南 舞钢 462500；3.河南省职业病防治研究院，郑州 450052； 4.河南医学高等专科学校，郑州 451191)

职业性爆震聋[1]系指劳动者在工作场所中，由于暴露于瞬间发生的短暂而强烈的冲击波或强脉冲噪声所造成的中耳、内耳或中耳与内耳混合性急性损伤所导致的听力损失或丧失。受爆震伤害劳动者常常在爆震瞬间发生单耳或双耳听力减退、耳鸣、耳痛等症状，有时伴有眩晕、恶心、呕吐，严重者可产生一过性昏迷。轻度爆震性听力损伤一般2周内可以自行恢复，严重的可导致永久性听力损伤[2]。爆震性事故多为非预期突发，钢铁冶金生产过程中受伤人员多为合并烧伤、打击伤等复合性伤害，早期正确的检诊分诊、合理的观察治疗和护理在本病的防治过程中显得异常重要。本文通过对某钢铁企业1990—2016年24起爆炸事故爆震性受伤人员41人治疗情况，特别是护理情况进行回顾性分析，参考文献[3-6]和爆震受伤人员救治工作体会，对爆震性听力损伤患者的护理要点进行总结，以便进一步提高职业性爆震受伤人员诊疗效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取某钢铁企业1990—2016年全部立案调查的24起爆炸伤害事故受伤人员41人。其中化学性爆炸6起，受伤人员21人；物理性爆炸18起，受伤人员20人。排除一起2人死亡的炼钢系统化学性爆炸事故，符合本报告研究条件的爆炸性事故23起，受伤人员39人。爆炸受伤人员均为男性，其中19名化学性爆炸受伤人员年龄18～55(31.5±9.44)岁,20名物理性爆炸受伤人员年龄19～48(31.6±6.67)岁。

1.1.1 临床表现 症状：39人爆炸受伤人员急诊就医时均有听力减退、高调耳鸣、耳痛、头痛症状，25人自述眩晕；不同程度颅脑外伤30人；8人就诊时处于休克(昏迷)状态。体征：爆炸受伤人员39人中16人存在耳廓损伤，其中烧伤10人，打击伤2人，烧伤并打击复合伤4人；有16人发生外耳道损伤，其中爆炸飞屑直接导致外耳道打击损伤7人，外耳道烧伤6人，烧伤合并爆炸飞屑损伤3人；鼓膜穿孔16人，其中外耳道烧伤穿孔6人，爆炸飞屑直接导致鼓膜穿孔7人，由烧伤合并爆炸飞屑鼓膜穿孔3人。

1.1.2 辅助检查 急诊就诊时均未进行纯音听阈测量，其他检查根据患者伤情分别由外科、五官科按诊疗常规进行。

1.1.3 治疗情况 39人爆炸受伤人员伤后3～6个月治疗效果如下：16名佩戴护耳器患者康复情况良好，纯音听阈测试听力恢复正常，但23名裸耳受伤人员纯音听阈测试结果符合职业性爆震聋诊断标准。与急诊入院时比较，诊疗康复情况如下：①16名佩戴护耳器患者听力减退、耳鸣、耳痛、头痛、眩晕等听觉系统症状全部消失，但23名裸耳无防护受伤人员听力减退、耳鸣症状虽有好转但均持续存在，仍有耳痛患者8人、头痛患者9人；颅脑外伤未愈合8人(其中裸耳无防护5人)。②耳廓损伤康复情况。16名佩戴护耳器人员7人中有4人未愈，其中烧伤1人，打击伤1人，复合伤2人；23名裸耳受伤人员9人中6人未愈，烧伤、打击伤和复合伤各2人。③外耳道康复情况：16名佩戴护耳器人员就诊时无外耳道损伤；23名裸耳受伤人员中的16名就诊时仍有11人外耳道损伤人员未愈，其中烧伤、打击伤各4人，3名复合伤外耳道损伤人员均未治愈。④鼓膜穿孔康复情况：16名佩戴耳塞人员就诊时无鼓膜穿孔；23名无防护受伤人员中的16名就诊时鼓膜穿孔，鼓膜穿孔人员复诊时均未自然愈合，其中烧伤6人、打击伤7人及复合伤3人。⑤纯音气导检查结果(以最差耳平均听阈水平判定)。

由于爆炸受伤人员就诊时多为烧伤、打击伤等复合型损伤，均未进行纯音听力测试，本文以受伤人员伤后3～6个月纯音气导检查结果并以最差耳平均听阈水平作为判定爆炸对听力损伤依据。在39名爆炸受伤人员中，16名规范佩戴护耳器人员听力恢复良好，最差耳平均听阈水平均≤25 dB(HL)，不符合爆震聋诊断标准的患者；23名裸耳爆炸受伤人员听力障碍持续存在，最差耳平均听阈水平均>26 dB(HL)，符合爆震聋诊断标准。

1.2 护理要点

1.2.1 分诊与急救 钢铁冶金生产过程中发生的爆炸事故常导致多人同时受伤。在患者急诊入院时，护理人员要积极配合接诊医师。根据“先救命后治伤，先救重后救轻”的原则，在检诊分诊准确、确认爆震受伤人员生命体征稳定的前提下，应尽快按爆震听力损伤要求进行全面、系统的应急健康检查，尤其注意受检者就诊时症状询问(如听力障碍、耳鸣、耳痛等)、体格检查(耳科检查重点确认外耳有无外伤、鼓膜有无破裂及出血、听骨链有无断裂等)和纯音气导骨导听阈测试，以准确判定患者听力损伤情况[7]，尽早采取有效措施，减轻听力损伤，降低爆震聋致残率。

1.2.2 心理护理 爆震损伤患者在爆震瞬间发生单耳或双耳听力减退、耳鸣、耳痛等症状外，可伴有烧伤、打击伤等多发性伤害，同时由于事发突然，对受伤人员造成不同程度的惊吓。患者就诊时普遍情绪紧张，特别在看到同伴严重受伤时，出现明显的恐惧心理，因此应为患者提供安静舒适诊疗环境的同时，立即向用人单位、患者及患者家属进行准确病情介绍，包括爆震性聋的病因、致病机制、临床过程、诊断标准、治疗原则等，使其认识到爆震聋是基层职业病防治工作中常见职业病。特别需要向患者强调的是本病虽呈急性发病，但消除紧张恐惧，保持乐观情绪，保持良好的医患沟通，积极配合诊疗，对顺利康复具有积极意义。

1.2.3 鼓膜穿孔的评估与护理 鼓膜外伤破裂后，多突感耳痛、听力突然下降伴耳鸣和耳内堵塞感，有时外耳道内有少量鲜血。压力伤除出现以上症状外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕、恶心或混合性聋。检查发现外耳道内可见血迹或血痂，鼓膜穿孔多为不规则或裂隙状裂孔，穿孔边缘常有少量血迹，听力检查呈传音性或混合性聋。若外耳道出血量较多且有水样液流出，则提示有颞骨骨折或颅底骨折所致脑脊液耳漏。

鼓膜穿孔护理要点：①按医嘱应用抗生素，嘱患者外伤后3周内不可擤鼻、外耳道进水和点药，在外伤初期避免用鸡蛋皮、大蒜皮等修复鼓膜，以避免发生中耳感染，延误鼓膜愈合。②外耳道用体积分数为75%酒精棉球拭净，外耳门用消毒干棉球填塞。③如果穿孔鼓膜4周内不能自行愈合，需要行I型鼓室成形术，鼓室形成术后移植膜愈合前禁止擤鼻或轻擤鼻，定期外耳道清拭消毒，用抗生素滴耳剂耳浴防止感染。④术后应定期到医院复检，避免上呼吸道感染，以免感染中耳，影响手术效果。⑤加强健康教育，严禁用发夹、火柴杆等锐器挖耳。取出外耳道异物或耵聍时要谨慎，避免损伤鼓膜。如预知附近有爆炸声时，要戴防护耳塞。

1.2.4 鼓膜穿孔合并急性化脓性中耳炎的评估与护理 患者鼓膜穿孔合并急性化脓性中耳炎是爆震性听力损伤患者必须重点预防的并发症，主要症状为畏寒、发热、倦怠等全身症状，并有持续加重的耳痛、耳鸣、听力减退、外耳道流脓、分泌物增多等局部症状，耳镜检查鼓膜弥漫性充血，向外膨隆，标志不清楚；穿孔处可见鼓膜有搏动性亮点或见脓液从该处流出。纯音听阈检查可传导性、感音神经性聋或混合性听力损伤表现。实验室检查白细胞总数及多形核白细胞增多。

鼓膜穿孔合并急性化脓性中耳炎护理要点：①按医嘱及早应用足量而有效的抗生素，症状消退后仍需巩固用药5～7 d。②指导患者于鼻腔内滴血管收缩剂(如质量分数为1%麻黄碱滴鼻液)，减轻咽鼓管口肿胀，以利于引流。③高热患者应适当给予退热药或温水擦浴等物理降温。④注意休息，症状重者应卧床休息，严密观察患者病情变化，特别注意观察外耳道有脓性分泌物排出情况，应及时采取相应措施。

1.2.5 鼓膜穿孔合并慢性化脓性中耳炎的评估与护理 鼓膜穿孔合并慢性化脓性中耳炎多因鼓膜穿孔合并急性化脓性中耳炎未及时治疗或治疗不当迁延而成，常见致病菌为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，其中革兰阴性杆菌较多，严重者可见两种以上细菌混合感染。由于其造成患者病程延长，严重影响患者听力恢复，并可引起危及生命的耳源性颅内并发症，如脑膜炎、脑脓肿等，颅外并发症如面神经麻痹、迷路炎、耳后骨膜下脓肿等，必须予以高度重视。

单纯型(黏膜型)慢性化脓性中耳炎特点：临床最常见，病变局限于鼓室黏膜。多为间歇性流脓，脓液常为黏液性或黏液脓性，无臭味；听力损害多不严重，为轻度传音聋；鼓膜紧张部有中央型穿孔，鼓室黏膜光滑，鼓室内一般无肉芽组织或胆脂瘤样物质。

骨疡型(坏死型或肉芽型)慢性化脓性中耳炎特点：病变超出黏膜，组织破坏较广泛，深达骨质，出现听小骨坏死，鼓环、鼓室的骨壁及鼔窦均被破坏，并常伴有肉芽组织形成，又称坏死型或肉芽型。临床特点：耳漏为持续性，脓液黏稠，常有臭味，有时耳漏为脓血性；鼓膜多为边缘性穿孔或紧张部大穿孔；穿孔后可见鼓室内有肉芽组织。患者多有较重的传音性聋。颞骨CT扫描示上鼓室等处有软组织影，可伴轻度骨质破坏，易发生各种耳源性并发症。

胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎特点：胆脂瘤并非真性肿瘤，是由于鼓膜、外耳道复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块而形成。胆脂瘤对周围骨质的直接压迫，或由于其产生的溶酶体酶、胶原酶等，致使中耳乳突的骨质逐渐被侵蚀和吸收。骨质破坏，易使炎症扩散，导致一系列颅内、外并发症。胆脂瘤型中耳炎若无感染则不流脓；如感染，常为持续性耳流脓，脓量多少不等，脓液有特殊恶臭；检查鼓膜松弛部或紧张部后上方可见内陷袋口，内陷袋内有灰白色鳞屑状或豆腐渣样物质，奇臭；纯音听力检查一般均有较重的传音性聋，晚期可引起混合性聋。乳突X线片或CT检查，严重者可见上鼓室、鼔窦或乳突有骨质破坏区。

鼓膜穿孔合并慢性性化脓性中耳炎护理要点：①指导患者正确使用血管收缩剂(如质量分数为1%麻黄碱滴鼻液等)，以保持咽鼓管通畅。②对慢性化脓性中耳炎患者，应对中耳脓液做细菌培养和药物敏感试验，以便为选用恰当的抗生素滴耳液提供依据。③对于单纯型慢性化脓性中耳炎，应指导患者用质量分数为3%过氧化氢洗耳，及时清除分泌物，使引流顺畅，并用氧氟沙星、氯霉素等滴耳液滴耳；如果黏膜炎症逐渐消退，脓液减少，可用硼酸酒精等滴耳；若流脓停止后鼓膜穿孔不能自愈，则可行鼓膜成形术或鼓室成形术。④对引流不畅的胆脂瘤型中耳炎和骨疡型中耳炎，应向患者说明尽早施行手术治疗的必要性，应尽早行乳突根治术或关闭式鼓室成形术，以便彻底消除病变组织，建立有效引流，预防耳源性颅内、外并发症的发生，并改善听力。⑤中耳乳突手术后，要密切观察有无面神经麻痹发生，注意患者有无眩晕、恶心、呕吐、剧烈头痛、平衡障碍等，一旦出现上述症状，需及时向医生报告。⑥术后7 d拆线，7～14 d抽出外耳道内填塞纱条，及时换药，观察术腔引流及上皮生长情况。⑦加强健康教育，广泛宣传慢性化脓性中耳炎对人体健康的危害，使慢性化脓性中耳炎患者得到早期诊断和积极治疗，避免耳源性颅内、外并发症发生。

1.2.6 饮食护理 爆震性聋损伤患者发病急，多伴烧伤、打击伤等，伤情复杂，病情危重者可危及生命，应依据患者具体情况，在准确诊断、采取针对性伤情治疗的同时，务必关注患者水电解质平衡与代谢情况，对高热、体液消耗较多患者，饮食宜富于营养、易消化，以高蛋白、多维生素、多样化为原则，根据患者具体情况灵活调整，避免辛辣刺激性食物，戒烟禁酒。

1.2.7 职业健康教育 爆震性听力损伤是基层职业病防治工作中常见急性职业病，用人单位制订切实有效的听力保护计划，加强劳动者噪声危害职业健康教育(包括但不限于工作场所可能发生爆震及噪声危害预防、噪声及爆震性听力损伤发病病因、防护措施、个体劳保用品、损伤典型表现、诊断标准、治疗原则和预后等)，对有效防治本病具有重要意义。

1.2.8 贯彻整体护理工作模式 在爆震性听力损伤患者诊疗过程中，依据患者病情和诊疗需求，始终贯彻以患者为中心，通过动态评价，按照护理程序(评估、诊断、计划、实施和评价)、标准护理计划，采取切实可行的护理措施，提供个性化护理服务，努力提高患者满意度和信任感，不断提高护理质量，促进患者尽快康复。

2 讨论

随着我国经济和国防建设的快速发展，特别是军事训练、矿山爆破等常常接触各种类型的高强度爆震作业，无论是易燃易爆品的生产、运输、仓储、使用，还是化工纺织、冶金制造、油气生产、石油冶炼等生产过程中常有非预期物理性或化学性爆炸火灾事故[3]发生，职业性爆震性噪声暴露导致的急性听力损失和相关疾病也在不断增加[4-6]，职业性噪声聋和职业性爆震聋作为职业性噪声损伤的主要形式已经成为威胁劳动者健康的严重问题之一[7]。近年来全国职业病报告[8-10]显示，职业性噪声聋已经取代慢性化学中毒成为我国继尘肺病之后的第二大职业病。

对患者急诊就医时伤情的准确判定和合理分诊，住院后全面的临床诊断和伤情评估，不仅利于患者合理治疗，更可为爆震性听力损伤患者提供较好的预后和康复机会。鉴于爆炸所致永久性爆震性听力损伤普通治疗效果不佳，因此对受到爆炸伤害的劳动者进行救治时，应多关注患者听觉系统受伤情况，并及时准确地进行检查评估外耳、外耳道、鼓膜、中耳及内耳结构和功能受伤情况，及时准确诊断并合理诊疗康复，对预防爆震性耳聋的发生显得异常重要[11-13]，可使患者得到更加全面的救治和康复，也有利于劳动者健康权益的维护。