超高频听阈在不同年龄段耳鸣患者中检测的临床意义

徐飘 黄志勇 杨静雅 张珊珊 林琼萍 田广永

南方医科大学第三附属医院耳鼻咽喉头颈外科(广州510630)

近年来，随着耳鸣患者的愈来愈多，耳鸣这一症状愈来愈受到重视，而听力正常的耳鸣患者更是受到关注[1,2]。人耳所用的听力主要集中于0.50kHz～4.00kHz，上下再扩展一倍，基本涵盖了日常生活所需，同时人耳常规听阈检查测量音频范围为0.25kHz～8.00kHz，按倍频程方式递进检查。所以一部分耳鸣患者在进行听力检查时结果提示听阈正常，且自觉听力并无下降。但如果是8.00kHz以上的超高频听觉能力受损呢？耳鸣是否与超高频率听力受损相关？其耳鸣位点声学特征与听力下降耳鸣患者有何差别？

本研究对常规纯音听力检查正常的慢性耳鸣患者进行低、中、高、超高频率的听阈进行检测，与听力下降耳鸣患者进行比较，探索耳鸣可能发生的机制，为临床治疗和康复提供更准确的依据，使其治疗手段更有针对性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

临床资料选取于2018年3月至2018年9月就诊于南方医科大学第三附属医院耳鸣门诊的主观性耳鸣患者86例，年龄在18～50岁之间，平均31.92岁。按照其纯音听阈结果分为听力正常组和听力下降组，听力正常组（常规纯音测听0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00和8.00kHz所有频率测试阈值均≦25dB HL），共41例，平均年龄为29.85岁；听力下降组（常规纯音测听0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00和8.00kHz所有频率测试阈值均＞25dBHL），共45例，平均年龄为34.00岁；另于我院体检中心随机招募40例听力正常无耳鸣人群，作为正常对照组，年龄18～50岁，平均年龄为29.90岁。耳鸣组与对照组间年龄的差异无统计学意义 (t=0.196，P=0.843)。

纳入标准：所有入组者年龄从18岁到50岁；耳鸣组为患有恼人耳鸣且病程在6个月以上；排除标准：客观性耳鸣；患有外、中耳疾患者；患有严重精神疾病或心脑血管疾病；有沟通障碍及不能配合的患者。

1.2 研究方法

所有入组者都由同一听力师在隔音室内进行耳鸣问诊、常规纯音听阈测试、超高频听阈检测。

1.2.1 常规纯音听阈检查在隔音室内进行，测试用丹麦AD 229B型听力计，THD-39P头戴式耳机。测试方法采用符合国际标准ISO8253-1进行，按GB-7583-87规定的0.25kHz～8.00kHz频率测试，采用7个倍频程频率（包括 0.25kHz、0.50kHz、1.00kHz、2.00kHz、4.00kHz、6.00kHz和8.00kHz）测试。

1.2.2 超高频听阈检查

采用佛山博智BOZYTM医疗科技有限公司研发的TinniFit耳鸣康复治疗验配平台（SFTest330）对所有入组者从0.125kHz～12.50kHz范围内在常规倍频程频率测试的基础上，增加耳鸣音调范围内1/24倍频程纯音测试来进行精细化测试听力。

1.3 统计学分析

应用IBM SPSS Statistics 20及Excel统计软件处理。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。计量资料以±s表示，组间比较采用非参数检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别各频率听阈检测情况

耳鸣组的各频率听阈均等于或高于正常对照组，在大于8.0kHz的超高频率中两组听阈差值增大；正常对照组和耳鸣组常规纯音听阈7个频率（0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、6.00、8.00 kHz）平均听阈值间波动不明显；在大于8.0kHz的超高频率听阈中耳鸣组各频率有增高的趋势并且在8.00kHz至12.50kHz之间随着频率的增加与正常对照组的差值越大(图 1)。

图1 正常对照组和耳鸣组各频率分布。Fig.1 Frequency distribution of normal control group and tinnitus group

2.2 不同年龄段正常对照组与耳鸣组的各频率纯音听阈值的比较

耳鸣组与对照组各频率参数比较，见表1。

按年龄组比较，在正常对照组中，40～49岁组各常规频率听阈均稍高于18～29岁组和30～39岁组；40～49岁组听阈随着频率增高，听阈有增高的趋势，尤其在1.00kHz后即开始明显提高，4.00kHz后逐渐稳定；在耳鸣组中，不同年龄段在小于1.00kHz处各频率听力阈值并无明显变化，在1.00kHz后3组出现增高的趋势，40～49岁组较18～29岁组和30～39岁组听阈增高明显。正常对照组和耳鸣组各超高频率阈值较常规纯音频率增大，且两组均是随着频率增加，听力阈值有增大趋势；耳鸣组各超高频率阈值均明显高于正常对照组，40～49岁组较18～29岁组和30～39岁组听阈增高明显，并且8.00kHz以上各频率的听阈均明显大于18～29岁组和30～39岁组的听阈差值。见图2。

图2 耳鸣组及对照组各年龄段听阈分布。a1.正常对照组各年龄段常规纯音听阈分布；a2.耳鸣组各年龄段常规纯音听阈分布；b1.正常对照组各年龄段超高频率听阈分布；b2.耳鸣组不同年龄段超高频率听阈分布。Fig.2 Pure tone threshold distribution in different age groups of tinnitus group and control group.a1.Normal pure tone auditory threshold distribution of normal age group;a2.Regular pure tone auditory threshold distribution of various age groups in tinnitus group;b1.Ultra-high frequency auditory threshold distribution of normal age group;b2.Ultra-high frequency hearing threshold of different age groups in tinnitus group distributed.

2.3 超高频率听阈在听力正常与听力下降耳鸣患者中检测差异

按不同年龄段对超高频率（9.00、10.00、11.25、12.50kHz）的听力阈值进行分析，在正常对照组40例中，超高频率纯音听阈下降发生率20%（8/40）；耳鸣组86例，超高频率纯音听阈下降发生率70.93%（61/86），两者有统计学差异（χ2=28.586，P＜O.05），耳鸣组超高频率阈值下降发生率显著高于正常对照组。在听力正常耳鸣组、听力下降耳鸣组、正常对照组间，超高频率的检出率有统计学差异（χ2=35.545，P＜O.05），听力正常受试者中，存在耳鸣的超高频率检出率高于无耳鸣者。见表2。

表1 正常组与耳鸣不同频率比较（±s,dB）Table 1 Comparison between normal group and tinnitus（x ± s,dB）

表1 正常组与耳鸣不同频率比较（±s,dB）Table 1 Comparison between normal group and tinnitus（x ± s,dB）

Group Control group Tinnitus group 0.25 10.94±5.97 19.4±8.1 0.50 11.75±7.03 21.03±9.55 1.00 12.56±5.86 19.29±9.5 2.00 12.13±5.23 18.41±11.15 4.00 12.5±5.12 26.59±19.8 6.00 13.19±6.43 29.29±20.68 8.00 12.75±6.42 25.36±20.29 9.00 13.88±6.47 30.79±21.81 10.00 14.5±8.09 34.29±23.01 11.25 14.38±8.12 37.86±23.39 12.50 14.94±8.39 39.05±22.39

2.4 超高频率听阈在不同年龄段耳鸣患者中检测的临床意义

在小于8.00kHz常规频率的听阈中，不同年龄段3组患者听阈均值无明显差异；在大于8.00kHz超高频率的听阈中，随着年龄增加，听力正常组与听力下降组听力阈值差逐渐增大；并且，在听力正常耳鸣组与听力正常的对照组之间，两组听力阈值差增大。其中在听力正常耳鸣患者中，40-49岁组在9.00kHz就开始增高明显，而18-29岁组和30-39岁组则在更高频率处听阈开始提高；3组不同年龄段超高频率存在明显听阈提高，且随着年龄增高听阈提高程度明显。见图3。

图3 不同年龄各组听阈均值比较。c1.18-29岁各组常规纯音听阈均值比较；c2.18-29岁各组常规纯音听阈均值比较；d1.30-39岁各组常规纯音听阈均值比较；d2.30-39岁各组常规纯音听阈均值比较；e1.40-49岁各组常规纯音听阈均值比较；e2.40-49岁各组常规纯音听阈均值比较。Fig.3 Comparison of hearing threshold mean values of different age groups.c1.The average pure tone threshold of 18-29 years old group;c2.the mean pure tone threshold of each group of 18-29 years old;d1.the mean pure tone threshold of each group of 30-39 years old;d2.the normal pure tone threshold of each group of 30-39 years old Mean;e1.the mean pure tone threshold of each group of 40-49 years old;e2.the mean pure tone threshold of each group of 40-49 years old.

3 讨论

正常人耳可以感知到0.20kHz～20.00kHz的声音，从耳蜗频率编码理论可知，超高频率这部分感知部位在底圈特别接近球囊处，与镫骨底板最接近。也就是说，任何声音引起的镫骨底板振动，这些位置的外毛细胞都会被激活而感知。这些位置的毛细胞敏感而又容易受损，如果遇到持续的噪声积累损伤，这些超高频感知功能的毛细胞就会最先出现凋亡[3]。但遗憾的是，因为这部分听觉感知在我们日常生活中极少用到，所以我们往往不会感到听力下降，所以大多数人并未重视。但是这部分外毛细胞的损伤，隐匿的使耳鸣中枢的逆行抑制作用减弱，进而病人会在颅内或者耳内产生音调极为尖细的耳鸣。

听力正常的耳鸣患者和听力下降的耳鸣患者耳鸣产生的机制可能并不完全一致。在本研究中，在听力下降耳鸣中，不同年龄段的患者都是从3.00-4.00kHz开始听阈呈上升趋势，这部分患者耳蜗功能极大可能受到损伤；而在听力正常耳鸣中，其常规频率听阈处于正常范围，至10.00kHz开始上升趋势明显，在40-49岁组对比18-29岁和30-39岁组从9.00kHzk开始就呈表现出上升趋势，其中存在年龄的影响因素。这提示我们耳鸣的发生可能一开始是从超高频率的听力下降开始，逐渐向常规频率“移频”，这也正好验证了有部分患者在进行耳鸣的声治疗后存在耳鸣频率改变，并且是向较低频率移去，这部分机制还值得我们进一步去探讨。

目前对耳鸣确切的产生部位及神经生理功能与耳鸣产生的因果关系尚有争议[4]，尤其目前受到重视的这一部分听力正常的耳鸣患者。但是，常规纯音听力正常可能并非是真正的“听力正常”，其可能存在隐匿性的听力下降[5]，如国内罗彬等人提出的这部分患者在两个常规频率之间存在听力下降“切迹”[6]。亦如 Jastreboff的“The Discordant Damage theory”[7]：不平衡的活动在听觉通路的不同阶段被进一步增强后，听力正常的耳鸣患者产生了耳鸣[8]。目前也有进行了许多耳鸣动物模型的研究进行耳鸣机制[9]的探讨，本研究通过扩展高频率听力范围进行超高频率的检测，发现在耳鸣的患者中，其超高频率听阈下降检出率较无耳鸣的对照组高，并且随着年龄的增大，其检出率增高明显，这说明有部分患者存在超高频率的听力下降而未进行检测而归为听力正常的耳鸣。

超高频率的检测可应用于耳鸣患者中，为排除年龄的影响[10]，本研究按照年龄分组对其进行分析，结果显示各个测试频率的听力阈值在耳鸣组均明显高于对照组，并且在同一年龄组内，耳鸣组的超高频率下降的发生率明显高于对照组，这可能印证了大部分耳鸣可能是由于听力下降引起，超高频率的下降可能并不完全是由于年龄增高的原因，并且耳鸣患者从1.00kHz开始可能存在隐匿性的听力损失；另外在耳鸣组中，听力下降和不伴听力下降的患者超高频率下降的发生率并无明显差异，这可能提示听力正常的的这部分患者处于耳鸣的早期阶段，若耳鸣持续时间和响度进一步增大，将影响患者听力。超高频率的下降与耳鸣的病程、响度、频率、耳鸣匹配率、疗效等关系正在进一步扩大样本量进行分析，另外，各年龄段人群超高频测听尚无正常阈值标准[11,12]，这需要我们进一步扩大样本量收集听力结果进行分析。国内王明明等人[13]对健康中老年人的超高频听阈进行测定，结果提示中老年人听力损失的早期从4.0kHz开始。随着年龄增长，超高频听阈提高，可以作为年龄相关的听力损失的早期诊断指标，但超过14.0kHz后超高频敏感性降低。故本研究在测试各超高频率听阈时只扩展至12.50kHz。以往超高频率听力的测定常用于慢性中毒性聋和噪声相关性听力损失等疾病的诊断中，但是目前大量人群带耳机时间增加，日常环境的噪音暴露时间增加[14]等这些原因都造成了普遍人群可能都存在隐匿性的听力损害[15]。目前已研究证实了超高频听阈检测的稳定性和可靠性，认为人耳超高频率听力随着年龄的增长而提高[16]，Rosen等也认为年龄与超高频的平均听阈提高有很大关系[17]。

表2 各组超高频率听阈下降检出情况Table 2 Ultra-high frequency(UHF)hearing threshold decline detection in each group

在耳鸣患者中，即使常规纯音听阈结果显示在正常范围内，但并不代表患者不存在听力下降，Sztuka等人研究探讨了DPOAE在听力正常的耳鸣患者中的意义[18]，认为耳鸣是由于耳蜗外毛细胞的损伤引起，但并未涉及超高频率的测定；另外Vielsmeier等人对75名常规纯音听力测定中听力阈值正常的耳鸣患者与正常和病理性高频听力图进行对比发现超高频测听为听力正常的耳鸣提供了有用的附加信息[11]，故听力正常耳鸣的发生可能正是听力下降和耳蜗毛细胞早期损伤的早期信号，故建议在听力正常的耳鸣患者扩展检测超高频率听力[19]。

隐匿性听力损失，其可能存在耳蜗毛细胞的损伤[20]，听力正常的耳鸣患者可能正是这部分人群，目前DPOAE及ABR是早期发现耳蜗毛细胞早期损伤较可靠的检查[21]，本研究应用扩展超高频率检测听力正常耳鸣患者亦可以早期发现隐匿性听力下降，有助于对耳鸣进行早期干预，防止病情的进一步发展，或者可以期待在发生听力下降之前减少对耳鸣患者的影响。