晶状体不全脱位继发青光眼诊断的研究进展

边立娟,窦 莹，张 辉，邹 贺*

(1.吉林大学第二医院 眼科中心，吉林 长春130041;2.吉林省一汽总医院，吉林 长春130000)

晶状体不全脱位可分为先天性、外伤性和其他眼部疾病所致，脱位后引起的高眼压，如果不进行合理的治疗，可能会导致视神经萎缩，是造成此类患者失明的主要原因。目前晶状体不全脱位继发青光眼的患者在临床上越来越多见，在诊断上存在一定的难度，需要与其他类型的青光眼相辨别。这类患者由于眼部病理改变不典型，增加了诊治的难度，部分患者甚至误诊，得不到有效治疗。近年来关于晶状体不全脱位继发青光眼的研究颇多，本文旨在对晶状体不全脱位继发青光眼患者的检查诊断方法进行综述，指导临床医生早期诊断，降低漏诊误诊率，选择合理的治疗方案，是患者获得更好的视力。

1 晶状体不全脱位继发青光眼的病因和机制

晶状体不全脱位的原因分为先天性、外伤性和其他眼病所致，其中外伤性的晶状体脱位最为常见，还可见于伴有悬韧带松弛或断裂的眼病 (如高度近视、色素性视网膜炎、假脱落综合征、眼内肿瘤、眼内炎、葡萄膜炎)，或见于伴有悬韧带松弛或断裂的遗传性疾病(如魏玛切沙尼综合征、马凡综合征、同型半胱氨酸尿症)[1]。

晶状体不全脱位后继发青光眼多由以下几种原因导致：①晶状体脱位使得虹膜和晶状体的位置产生改变，晶状体前移可机械性的阻滞瞳孔，导致房水排出困难，继而眼压升高[2]。②晶状体向后脱位至玻璃体内时，由于失去前部晶状体的压力和阻挡，后方的玻璃体极易溢入前房，影响房水循环。 ③由于外伤或者眼内炎症等引起的睫状体内部结构和功能的异常，导致房水生成紊乱，眼压升高。④外伤引起的晶状体脱位，还与外力造成的房角损伤、房角关闭等息息相关 。⑤晶状体脱位可导致房角受损，损伤的早期可由于小梁组织的炎症或水肿，小梁网的渗透性降低而减慢房水的流出，损伤后期则和小梁组织的增生、萎缩或变性导致小梁间隙和Schlemm管关闭相关[3-6]。⑥晶状体脱位导致虹膜、玻璃体或视网膜出血时，血细胞及其碎屑可堵塞房角，影响房水排出速率，造成房水淤积[7]。⑦晶状体后脱位至玻璃体时，短期内可无青光眼症状，但由于体位的变化，晶状体长期受到摩擦和碰撞，造成囊膜破裂，晶状体皮质渗出，后期可导致晶状体蛋白性青光眼[3]。 以上机制可一种或多种同时生效[2]。

2 晶状体不全脱位继发青光眼的检查方法

晶状体不全脱位继发的青光眼可能在损伤后即发生，也可能在损伤的数月甚至数年以后才发生，眼压的升高可能是暂时的，也可能是持续的[8,9]。典型的晶状体不全脱位在裂隙灯检查时可发现脱位处的悬韧带部分断裂，可伴有浅前房、虹膜震颤、晶状体抖动或玻璃体疝等改变；而轻度的晶状体不全脱位在裂隙灯检查时则难以发现典型特征，并且很多患者由于病程长，忘记了外伤史，因此对轻度晶状体不全脱位继发青光眼的患者，容易忽略晶状体脱位这一因素[9]。

眼科影像学检查日益受到眼科医生的青睐，我们应当充分利用这些检查，更准确地诊断临床眼科疾病。

2.1 彩色多普勒超声检查

声波是一种机械波，频率在20 Hz-20 KHz范围内的声波是正常人能够听到的，而频率超过20 KHz的是正常人听不到的，被称为超声波。超声波具有良好的组织穿透性，广泛地用于临床医学诊断检查中。彩色多普勒超声检查显示的是二维图像，反映切面上组织的结构信息，上世纪90年代彩色多普勒超声检查被用于眼科领域。在眼部彩超中，一般可以通过测量眼球各方向的晶状体赤道至睫状体的距离判断是否存在晶状体不全脱位。如眼球各方向晶状体赤道至睫状突距离均相等则无晶状体脱位，如各个方向的距离不等，则有晶状体不全脱位，一般晶状体向晶状体睫状突距离缩短的一方移动[10]。彩超检查晶状体不全脱位简便、易行、无创，是临床上常用的检查方法。

2.2 超声生物显微镜检查

超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)是20世纪90年代发明的一种新型无创的超高频活体超声图像诊断系统，最初由Pravlin等应用于临床，因为UBM最大分辨率可以达到50 mm,与光学显微镜的分辨率相同，因此被称为超声生物显微镜。UBM是高频换能器和B超仪相结合产生的新型仪器，采用50-100 MHz的高频超声，扫描频率为每秒5至10副图像，分辨率为20至 50 mm，探查深度4至8 mm，宽度10 mm。UBM可以改变时间增益补偿，改变衰减信号，以达到更清晰的图像，再通过计算机的图像处理，可获得眼前段任意子午切面的二维图像。UBM具有超高的分辨率，可以清晰的观察到角膜、前房、前房角、瞳孔、晶状体、悬韧带、睫状体及前段脉络膜等结构，并且检测医生可以通过测量晶状体赤道部与睫状体各个点之间的距离，发现晶状体位置的微小变化，从而判断是否存在晶状体不全脱位。目前UBM已经成为诊断晶状体不全脱位的金标准。UBM检查不受屈光间质混浊以及虹膜遮挡的影响，在明确晶状体不全脱位的同时还可以准确测量晶状体脱位的范围，显示眼内组织的隐匿改变，在晶状体不全脱位继发青光眼的诊断、手术指导和预后等方面发挥了重要作用[11-13]。

2.3 眼前节光学相干断层扫描仪

眼前节光学相干断层扫描仪(Anterior Segment Optical Coherence Tomigraphy,AS-OCT)是本世纪初在OCT的基础上发展起来的，与UBM采用超声的原理不同，AS-OCT是采用1 310 nm波长的近红外相干光，依据生物组织的不同光学散射性，对浅层组织进行横断面成像和定量分析。AS-OCT图像采集迅速，可以消除运动伪影，图像分辨率高达10 μm，远高于UBM，并且其测量范围广，宽度4至16 mm，深度3至7 mm。AS-OCT也可以观察到角膜、前房、虹膜、瞳孔、和部分晶状体的解剖结构，同时可以显示角膜缘和前房角、部分睫状体和睫状沟的结构特征[14,15]。与UBM相比，该检查无需接触眼球，可以有效地避免角膜损伤、交叉感染等并发症，并且操作简单，患者容易配合。但是因为AS-OCT的波长不能穿透虹膜组织，它不能直接观察晶状体赤道部、悬韧带以及睫状突体，无法直接诊断晶状体不全脱位，更不能明确脱位的范围。只有当晶状体大范围脱位，能够直接观察到晶体赤道部，或者通过观察晶状体的轴线是否与眼球的轴线相同来间接诊断晶体不全脱位。这样就导致通过AS-OCT检查诊断晶状体不全脱位的灵敏度显著降低，容易造成误诊及漏诊。已经有研究表明，AS-OCT诊断晶状体不全脱位的灵敏度较UBM相比明显降低，检出率较UBM显著降低[16]，因此建议怀疑患者存在晶状体不全脱位时，应该首选UBM检查，AS-OCT可以作为补充，但是不能替代UBM检查。

2.4 Pentacam检查

Pentacam是一种基于Scheimpflug原理的可以360度旋转的摄像仪，可以无接触测量角膜、前房、晶状体等结构，并且通过软件编辑，重新构建眼前段三维图像的分析仪器。Pentacam可以在 2 秒内扫描 25 至100 张图像，具有准确性高、可重复性好、提供的测量数据多等优点[17，18]。Pentacam通过计算前房深度和前房容积能够推算出晶状体位置异常，包括晶状体不全脱位和晶状体全脱位。但是与UBM相比，在轻微的晶状体不全脱位中，Pentacam的检出率略有不足，但两者无统计学差异[19]。提示Pentacam 与UBM是两种不同的检查方法，各有优势，不能相互取代，可以互补。

3 晶状体脱位继发青光眼的鉴别诊断

要正确的诊断晶状体不全脱位导致的继发性青光眼，同时还需要与其他类型青光眼相互鉴别。晶状体不全脱位继发性青光眼和原发性闭角型青光眼临床表现类似，均表现为高眼压、浅前房伴随视力下降。但原发性闭角型青光眼多为两眼同时有症状，两眼前房均浅、眼压均高，有一次或多次的小发作史；而晶状体不全脱位继发的青光眼对侧眼房角可正常或开放、眼压可正常或不高；双眼前房深度差异大或患者虹膜晶状体隔前移产生屈光改变时，应考虑到晶状体脱位的可能[9]。

晶状体不全脱位因范围不同而具有不同的表现，容易漏诊或误诊，造成术式的选择错误，术后效果不明显、需多次手术、或引起各种并发症，加重患者的经济负担，因此充分利用眼科学检查进行鉴别诊断，做出正确的诊断，对选择合适的治疗方式至关重要[20-22]。

4 晶状体不全脱位继发青光眼的治疗

对晶状体脱位继发青光眼的患者，需要明确以下问题：①晶状体脱位的范围，②晶状体的混浊程度，③是否引起前后房眼内组织的损伤，④高眼压的持续时间以及引起高眼压的可能原因，⑤视力下降程度以及引起视力下降的可能原因[7]。治疗此类继发性青光眼的方案众多，但由于高眼压持续时间、脱位的范围、晶状体混浊程度和眼内组织损伤程度不同，所以治疗方案需因病情而异，可以选择药物治疗或者相应的手术方式进行治疗[23-25]。有诸多研究报道：如无明显晶状体混浊，且没有引起前后房严重损伤时，可先药物保守治疗控制眼压，治疗效果不理想时，可以先行相对简单且对眼内组织损伤较小的激光虹膜打孔治疗，或进一步行虹膜粘连分离术或小梁切除术[26-30]。

5 总结

晶状体不全脱位继发的青光眼是引起继发性闭角型青光眼最常见的病因[31]，其临床表现与原发性闭角型青光眼相似，临床上容易误诊或漏诊。因两种疾病在治疗上存在一定的区别，需要谨慎对待。在临床工作中，应该充分合理的利用术前眼科学检查如：裂隙灯、彩色多普勒超声、UBM和AS-OCT、Pentacam检查等，避免漏诊和误诊，并根据患者眼部具体情况选择合理的治疗方案，争取保存和提高患者视力。