乙肝肝硬化合并高血压患者1例的药学监护

2020-01-09张立娜段坤峰

中国医药科学 2020年18期

张立娜聂妍孟杰段坤峰

河北医科大学第三医院药剂科，河北石家庄 050051

肝脏是人体主要的代谢场所[1]，人体肝功能不全时，会影响多种药物的代谢和排泄，不但影响药物的疗效，甚至部分药物因血药浓度过高而长期蓄积在体内产生毒副作用。肝功能不全的患者还会对一些药物敏感性增加或降低，进而增加不良反应的发生率[2]。同时，肝病患者尤其是合并基础病的患者通常用药种类较多，用药时间较长[3]，易产生依从性差和用药不合理情况。因此，对肝病尤其同时并发多种疾病的患者进行药学监护和用药指导极其重要。在本病例中，药师通过了解患者既往病史，结合现有病情，根据自己的专业知识及相关资料，对医生用药方案进行点评，分析药物的相互作用，关注药物的不良反应，为临床医师提供了科学有效的信息和建议，优化了该患者的用药方案，对患者进行了个体化的药学监护，提升了医师的用药质量，减缓了患者病情进展的脚步。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男，62岁，体重52kg，身高170cm，主因“腹胀、双下肢水肿、尿黄1个月，伴发热7d”入院，询问既往史得知患者于2000年左右发现HBsAg阳性，未进行正规治疗。半年前出现乏力、纳差、腹胀，1个月前腹胀加重，双下肢水肿，尿黄，一周前出现发热，在县医院输注抗生素3d，治疗效果不明显，为求进一步诊治于2019年4月28日收住我院感染科。该患者既往有高血压病史10余年，血压最高为180/95mm Hg，曾间断服用缬沙坦，具体剂量不详，未规律服药。入院后查体：T 38.6℃，P 82次/min，R 20 次 /min，BP 165/95mm Hg，肝病面容，可见肝掌，皮肤、巩膜明显黄染，腹水症阳性，双下肢水肿，呼吸音粗，未闻及干湿啰音。辅助项目CT：1.左肺上叶炎症，霉菌？请结合临床；2.双肺慢性炎症；3.脾大。生化项目：WBC 25.41×109/L，HBsAg（+），HBeAg（+），抗 -HBc（+）。丙氨酸氨基转移酶（ALT）568U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）284U/L，总胆红素（TBiL）122μmol/L，总胆汁酸（TBA）212.9μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）38%，总蛋白（TP）56.40g/L，血钾 3.17mmol/L。入院诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期；2.高血压3级（极高危）；3.肺部感染。

1.2 主要治疗经过

入院后给予恩替卡韦分散片（0.5mg，po，qd，入院后第一天开始长期服用）抗病毒治疗，多烯磷脂酰胆碱注射液（20mL，ivgtt，qd，共用 17d）保肝抗炎治疗，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（0.1g，ivgtt，qd，共用 17d）退黄保肝治疗，人血白蛋白（10g，ivgtt，qd，共用17d）补充蛋白减少水肿治疗，硝苯地平控释片（30mg，po，qd，入院后第一天开始长期服用）降压治疗，螺内酯片（20mg，po，tid，入院后第一天开始长期服用）利尿消肿降压治疗，呋塞米注射液（20mg，iv，bid，共用 17d）利尿消肿降压治疗，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g，ivgtt，bid，共用10d）抗细菌感染治疗，注射用伏立康唑（负荷剂量0.3g，维持剂量 0.2g，ivgtt，bid，共用 17d）抗真菌感染治疗。入院第1～7天，按照给药方案进行治疗，患者体温高峰逐渐下降至正常，血压水平控制在140/90mm Hg左右，腹水及双下肢水肿有所好转，同时痰培养和血培养报告提示患者感染病菌对所选用的抗菌药物敏感。入院第8天，患者诉夜间睡眠不好，精神差，医生给予地西泮10mg镇静催眠，继续其他保肝、降压、抗感染治疗。入院第9天，患者出现嗜睡现象，但其余生命体征平稳，停用地西泮。入院第10天，停用地西泮后，患者嗜睡现象逐渐消失，查各项生化指标及胸部CT，患者感染得到基本控制，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，其余继续治疗，期间密切监测体温变化。入院11～16d，经保肝、退黄治疗，患者胆红素无明显下降，考虑病情继续进展中，给予人工肝支持治疗3次。入院第17天，患者各项生化指标逐渐好转，胆红素水平也逐渐下降，肺部病灶逐渐减小，腹水双下肢水肿基本消失，血压稳定，患者要求出院，医师嘱其带药继续治疗，2周后来院复查，有不适随诊。

2 分析与讨论

2.1 保肝药物的选择

针对患者乙肝肝硬化失代偿期的诊断及临床表现，医生开具的医嘱方案为恩替卡韦分散片抗病毒治疗，甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液保肝抗炎治疗，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄保肝治疗。药师在审核医生医嘱时，考虑到过多的使用保肝药物会加重肝脏负担，也容易引起药物之间的相互作用，建议医生根据专家共识[4]并结合患者肝脏炎症的特点和不同药物的特点，适当选择一种或两种保肝类药物，一般不超过三种。医生医嘱开具了两种保肝药物，符合专家共识，但是甘草酸苷类制剂易产生假性醛固酮症，增加低血钾症发生率，易出现血压上升、水钠潴留等症状[5]，而本病例中患者有高血压、低血钾及腹水、下肢浮肿等症状，所以该患者不适用甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液，药师建议医生将其更改为具有类似功效的多烯磷脂酰胆碱注射液[6]，医生采纳药师建议。

2.2 降压药物的选择

针对患者高血压3级（极高危）的诊断及临床表现，医生开具的医嘱方案为继续服用缬沙坦胶囊降压治疗，并加以呋塞米注射液利尿消肿降压治疗。药师在审核医嘱时，根据中国高血压防治指南[7]，高危高血压患者，需要使用2种或2种以上降压药物。两药联用时，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应，因此建议该患者选用2种或2种以上降压药物。而常用的高血压药物有五大类[8]，分别是作用于心输出量方面的β受体阻滞剂[9]和利尿剂，以及作用于血管阻力方面的ACEI、ARB和CCB类的制剂。该患者存在腹水、双下肢水肿情况，因此首先选择了作用于心输出量方面的利尿剂，为了达到全面的降压效果，应该再从作用于血管阻力方面的药物中选择一种。ACEI、ARB、CCB均可降低肝硬化患者门静脉高压，但ACEI、ARB抑制ATⅡ的活性[10]，而ATⅡ是控制近曲小管氨生成和排泄必不可少的，若使用ACEI、ARB则阻止了肾脏充分排泄，导致血氨浓度上升，诱发肝性脑病，促使肝硬化失代偿期患者并发症发展，故应谨慎使用。而CCB制剂一方面降低了患者的血压，另一方面降低了患者门静脉的压力，促进腹水吸收。因此药师建议该患者选用利尿剂和CCB类的制剂进行联合降压，考虑到该患者血钾水平偏低，应运用保钾利尿剂螺内酯和速效利尿剂呋塞米联合应用，而CCB类的制剂则建议选择临床上最常用的硝苯地平控释片，最后医生采纳药师建议。

2.3 抗感染治疗药物的选择及药物相互作用分析

针对患者肺部感染的诊断及临床表现，医生开具的医嘱方案为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗细菌感染治疗，注射用伏立康唑抗真菌感染。药师在审核医嘱时，考虑到肝硬化合并肺部严重感染的患者肝脏损伤加剧，病情发展快，难以控制，病死率高，因此一旦诊断，应立即开始经验性抗感染治疗[11]。根据医生的抗感染经验及患者的临床表现和CT等相关检查，判断该患者合并细菌和曲霉菌感染，应该联合使用广谱抗细菌和抗真菌感染的药物。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠是广谱的抗菌药物，可用于多种细菌感染所引起的疾病的治疗。而目前伏立康唑已成为治疗曲霉菌的首先药物[12]，药师根据医生的医嘱方案，提示伏立康唑有一定肝毒性[13]，但本患者已同时进行保肝退黄治疗，考虑到药物的疗效与剂量密切相关，权衡利弊，可以按正常人剂量使用，但是应密切监测患者肝功能。另外提示医生伏立康唑是肝药酶（包括CYP2C19，CYP2C9和CYP3A4）的抑制剂，会影响很多药物的疗效[14]，在用药期间应密切关注药物之间的相互作用。入院第9天患者使用地西泮产生嗜睡现象，药师分析这可能是伏立康唑和地西泮相互作用引起的，因为伏立康唑是CYP3A4抑制药，而地西泮是CYP3A4底物，两种药物相互作用使地西泮浓度过高[3]，患者继而出现地西泮中毒症状。因此药师建议停用地西泮，停用后患者无嗜睡现象，并提醒医生若后续患者需继续使用时应减量。