鼻咽癌治疗后并发鼻NK/T淋巴瘤1例的临床表现及诊断分析

赵春蓉 税 磊 余文兴

四川省遂宁市中心医院耳鼻咽喉科，四川遂宁 629000

鼻咽癌是发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，WHO将其分为组织学类型：角化鳞状细胞癌（KSCC，Ⅰ型）、非角化分化癌（NKDC，Ⅱ型）和非角质化未分化癌（NKUC，Ⅲ型），西方国家少见，在东南亚的部分地区多发，是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。鼻NK/T淋巴瘤是好发于鼻部的结外淋巴瘤，为非霍奇金淋巴瘤侵袭性亚型，发病率极低，而继发于鼻咽癌治疗后的鼻NK/T淋巴瘤罕见。EB病毒广泛存在于人群中，但仅有少部分在特定环境下使宿主细胞恶化形成肿瘤。研究发现鼻咽癌及鼻NK/T淋巴瘤的发生均与EBV密切相关。

1 资料与方法

患者，48岁，男性，因鼻塞、流脓涕5个月入院，伴嗅觉下降，无鼻出血，无明显头昏胀痛，无畏寒、发热等症状。1个月前患者鼻塞症状加重，于多个医院反复取活检，病检结果考虑送检物为坏死组织。患者半月前出现右侧眶下区稍肿胀，伴右侧鼻腔偶有少量出血，1周前患者出现不规律发热，最高达39℃以上，每日反复发热。5d前患者右侧鼻背部皮肤出现发红，逐渐出现溃烂，伴疼痛。患病以来，患者精神食欲欠佳，大小便正常，体重减轻约7.5kg。

患者于6年前在外院（四川大学华西医院）取病检确诊为左侧鼻咽癌，于盐亭肿瘤医院行化疗8个疗程，未进行放疗。

查体：体温36.7℃，脉搏82次/min，呼吸17次/min，血压105/74mm Hg，心脏、肺部及腹部查体无明显异常。专科检查：右侧眶下区肿胀，表面皮肤发红，皮温升高，压痛（+），质中，不活动。右侧睑裂缩小，双侧眼球活动正常，无复视。右侧鼻背部明显红肿，表面痂壳附着，去除痂壳后见火山样溃疡，表面坏死组织附着。双侧鼻腔见大量脓性分泌物，吸尽分泌物后见右侧鼻腔外侧壁向中线膨隆，大量白色假膜附着，不易剥离。右侧下鼻甲溃烂，易出血。右侧鼻腔狭窄，鼻腔深部及鼻咽部不可窥及。鼻中隔向左侧膨隆，左侧鼻腔上份狭窄，左侧鼻腔后份及鼻咽部大量脓性分泌物附着，吸尽分泌物后见鼻腔后份膨隆，白色伪膜附着。右侧硬腭后份及软腭膨隆，扪及质中偏软包块，骨质欠连续。

鼻窦CT（冠状位+矢状位）：全副鼻窦炎，并鼻腔、鼻咽及口咽部软组织密度影，咽腔变窄。右侧筛窦壁局部欠连续，相邻右眼眶内软组织密度结节。鼻部及右侧面部软组织肿胀，右面部皮下软组织密度结节（图1）。EB-VCA-IgA（+）。视力、视野检查正常。

图1 鼻窦CT示：全副鼻窦炎，合并鼻腔，鼻咽部软组织炎症（64排CT）

2 结果

患者曾于多个医院行鼻背部及鼻咽部新生物取活检，最后在我院取活检，病理显示送检软组织坏死居多，部分区域淋巴结细胞浸润，诊断为鼻NK/T淋巴瘤。进一步免疫组化CD56（+）（图2）、CD38（部分区域 +）、CD138（部分区域 +）、CD3（散在 +）、CD20（散在 +）、CD79a（-），支持该诊断，确诊为鼻NK/T淋巴瘤。确诊后予以化疗，在治疗过程中，患者病情加重死亡。

图2 免疫组化结果示CD53（+）

3 讨论

鼻咽癌是发生于鼻咽黏膜上皮和腺体的恶性肿瘤，病因与种族易感性（黄种人较白种人患病多）、遗传因素及EB病毒感染等有关，鼻咽癌恶性程度较高，早期即可出现颈部淋巴结转移。研究表明，EBV感染与鼻咽癌的发生密切相关，在大部分角化鳞状细胞癌和几乎所有未分化的鳞状细胞癌都有EBV的存在[1]。

鼻NK/T淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤侵袭性亚型，发生于鼻腔及中线面部（咽喉、悬雍垂、舌面颊部乃至眼眶等）[2]，过去常被称为恶性肉芽肿、中线恶性网状细胞增生症等。鼻NK/T淋巴瘤具有高度侵袭性，对治疗的反应差，存活时间短。研究表明鼻NK/T淋巴瘤的发生与EB病毒密切相关[3-4]。

EB病毒是4型人类疱疹病毒，于1964年在非洲儿童burkitt淋巴瘤中分离得到[5]。EB病毒在人群中广泛感染，但仅有很少一部分人在特定环境下使宿主细胞恶化形成肿瘤。EBV核酸是双链DNA，平均172kb。EBV可以分为2个基因型：Ⅰ型存在于与EBV相关的淋巴瘤中，多表达EBER、EBNA和BARFO基因；鼻咽癌以感染Ⅱ型EBV为主，除Ⅰ型表达的基因外还表达LMPl、LMP2A和LMP2B 基因[6]。

有报道证实[7]在所有原发鼻咽癌组织中均有EB病毒基因组存在和表达，由此认为EB病毒对鼻咽癌的发生发展起着重要作用。EB病毒导致鼻咽癌的具体机制目前尚不明确，但与下列基因相关：潜伏膜蛋白（LMP）、EB病毒核抗原（EBNA）、EB病毒编码的小RNA（EBER）[8-10]。其中LMP1、LMP2在鼻咽癌的发生发展中起着重要作用，相关研究也较深入。LMP1已证实为癌基因，在鼻咽癌的发病机制中起着重要作用。其通过激活转录核因子-kB（NF-kB）、激活蛋白1以及janus蛋白激酶—信号转导子与转录激活子信号传导通路发挥致瘤作用[8]。

Peh等[11]研究认为EB病毒是鼻NK/T淋巴瘤发生的致病因素，与肿瘤的发生部位和患者种族无明显相关性。Hiroshi等[12]用体外法证实不管NK/T原始细胞系起源如何，均发现EBV单克隆。Ritsuro[4]发现对外周血中EBV病毒载量及来源进行分析，对NK/T淋巴瘤的诊断具有重要作用。Monica等[13-14]发现在LMP1可能在NK/T淋巴瘤发病机制中起重要作用，但NK/T淋巴瘤的具体发病机制目前尚不清楚，需要进一步研究。

鼻NK/T淋巴瘤发生率低，尤其是并发于鼻咽癌治疗后的更是罕见。鼻咽癌和鼻NK/T淋巴瘤的发生机制是否相同，目前并不清楚，但既往研究表明二者的发生发展均与EB病毒密切相关。二者的发生机制有待进一步明确，从而有望从发生机制方面遏制肿瘤的发生发展。