刘中勇教授从脾胃论治冠心病经验

胡 悫，刘中勇

刘中勇教授系江西中医药大学附属医院心血管病科主任中医师，国家中医药管理局第六批名老中医经验传承指导老师，全国优秀中医临床人才，从事心血管疾病工作30余载，对临床心血管疾病辨治均有独到见解。刘中勇教授认为冠心病的发生与脾胃密切相关，将中医学脾胃相关理论用于指导冠心病的治疗，临床效果显著。现将刘中勇教授基于脾胃相关理论辨治冠心病的学术思想及临床经验介绍如下。

1 病因病机

冠心病是临床常见的心血管系统疾病之一[1]，其发病机制较复杂，目前认为冠状动脉内皮细胞损伤，血脂或血栓沉积于血管壁导致冠状动脉硬化或痉挛，引起动脉管腔狭窄甚至闭塞，导致冠状动脉供应心脏血流减少，继而出现心肌血氧供应障碍，是冠心病的主要发病机制[2]。中医学认为，冠心病属于“胸痹”范畴，历代医家总结其病因包括寒邪内袭、饮食或情志调摄失常及年迈体虚等，主要病机为“本虚标实”[3]。刘中勇教授认为脾胃的生理功能失常是本病发生发展的重要原因，饮食不慎、劳倦内伤等病理因素易影响脾胃的运化功能，脾胃耗伤，其生化和运化功能障碍，继而影响心脉之通畅。若脾胃虚弱，清气不升，气血生化乏源，则心脉失养；情志不畅，肝气郁结犯脾致肝脾失调，气血运行不畅，亦可致心脉不畅；脾胃运化失司，水液停聚，困于脾胃，或又感受外界之湿，内外之湿相合而客于心脉，致心脉不通[4]；又有多食膏脂味厚者，脾胃运化不及，膏脂停聚，聚于血脉，继而痹阻心脉，发为脂浊壅盛之冠心病[5]。

2 理论渊源

《灵枢》曰：“心痛，腹胀……取足太阴”，“胃病者……胃脘当心而痛”及“真心痛也，取之大都、太白”论述，大都、太白分别为足太阴脾经之荥穴和腧穴，是经气集中的部位，故可用于治疗脾胃系疾病，《黄帝内经》中从脾胃论治胸痹心痛病已有一定论述。生理上，脾胃之经络与心密切相关，《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出于左乳下”，《灵枢·经筋》曰：“足太阴之筋……散于胸中”。医圣张仲景明确从脾胃论治胸痹心痛病，以温中健脾之主方理中汤治疗胸痹心痛病，《金匮要略》载：“胸痹……胸满……人参汤亦主之”，人参汤即为理中汤。孙思邈在《伤寒杂病论》对胸痹心痛病认识基础上，进一步明确调理脾胃以治胸痹心痛病，其著作《备急千金要方》论述：“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣”。李东垣辨治本病时擅从调治脾胃入手，认为“调和脾胃，心无凝滞”，其论述颇丰，如《脾胃论》曰：“脾胃虚弱阳气不能生长……五脏之气不生……其治肝心肺肾有余不足……惟益脾胃之药为切”，指出脾胃气血生化不及，易致心脉失养，体现心脾二者的密切关系，方药以补中益气汤为代表。对中焦虚寒所致的胸痹心痛病，李东垣借鉴张仲景人参汤治法，以温中健脾和胃之草豆蔻丸用于治疗寒凉伤脾、胃脘当心而痛之胸痹心痛病[6]。清代尤在泾述：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”，认为痰浊闭阳，阳气不布可致本病发生，因脾为生痰之源，饮食调摄不慎，脾胃虚弱，运化不及，水湿可凝聚为痰，痰浊上犯，易闭阻心脉[7]。邓铁涛教授倡导“心脾相关”理论，临床以调理脾胃为核心治法论治胸痹心痛病取得良好疗效[8]。国医大师路志正认为“心胃同病”是胸痹心痛病的重要证型，其主要病机为“本虚邪实”，本虚以气虚、血虚为主，邪实主要为寒、湿、痰、瘀，以斡旋中焦、调和脾胃为核心，以橘枳姜汤和理中汤为基础代表方治疗胸痹心痛病[9]。

3 辨证施治

刘中勇教授认为脾胃功能失调是冠心病发病的重要因素，故临床论治冠心病以调治脾胃为核心，强调脾健则心安，治法以补脾祛邪为主。

3.1 脾胃虚弱，心脉失养 治法以补中益气为核心。症见胸闷隐痛，时作时休，纳少乏力，声息低微，动后尤甚，面色萎黄，大便稀溏。舌质偏淡，苔薄白，脉细弱或结代无力。基本方剂：补中益气汤加减，炙黄芪30 g，当归10 g，白术10 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，党参10 g，升麻6 g，北柴胡10 g。随症加减：气血虚弱无以养神，睡不安者，加首乌藤15 g、炒枣仁20 g；气虚血瘀者，加红景天10 g、熟三七粉6 g；气虚及阳，见畏寒，神疲，脉细微者，合真武汤；气阴两虚者，加熟地15 g、麦冬10 g，气阴并补；病程日久，阴阳俱虚者，加五味子10 g、山茱萸15 g等[10]。

3.2 肝郁脾虚，气血失和，心脉痹阻 治法以疏肝健脾为核心。症见胸闷疼痛，闷痛为主，痛甚引肩背，心慌，每逢情志不畅时加重，纳少便溏，脘腹胀满，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦。基本方剂：自拟疏肝健脾调脂方。组方：柴胡10 g，枳壳10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，法半夏10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，川芎15 g，香附10 g，茯苓20 g，白术10 g，枇杷叶10 g，郁金10 g。随症加减：气郁化热，见胸闷烦躁，时有燥热者，加丹皮10 g、桑叶10 g；兼气滞血瘀者，加桃仁、红花各10 g；气郁脾虚生痰，痰湿壅塞，胸部重闷不畅者，加瓜蒌皮10 g、薤白10 g；脾虚日久，水湿泛溢肌肤者，加葫芦壳10 g、泽泻20 g、薏苡仁20 g。

3.3 湿困脾胃，感受外湿，湿邪弥漫心胸 治法以醒脾化湿为核心。症见胸闷心慌，呼吸不畅，空气不流通环境可加重，头昏蒙，四肢困重，亦可有鼻塞、流涕等外感症状，舌质淡胖，苔白腻，脉浮滑或缓滑。基本方剂：藿香正气散加减。组方：藿香10 g，厚朴10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，苍白术10 g，苏叶10 g，陈皮10 g，荷叶10 g，石菖蒲10 g，薏苡仁20 g，白扁豆15 g。随症加减：湿邪困阻脾胃较甚，食纳较差者，加佩兰10 g、砂仁6 g；兼有食滞者，加神曲15 g、北山楂10 g；湿邪久滞化热者，加黄芩10 g、黄连6 g。

3.4 脾虚脂浊壅盛，胸阳不展，心脉不利 治法以健运脾气，调脂运浊为核心。病人多体型肥胖，症见心慌胸闷，呼吸不畅，乏力身困，食后腹胀，满闷不舒，大便溏泻，舌质淡胖，苔白腻，脉多缓滑。基本方剂：自拟健脾化浊调脂方。组方：砂仁6 g(后下)，广木香10 g，党参15 g，生白术10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，北山楂15 g，荷叶10 g，决明子10 g，薏苡仁20 g，白扁豆10 g。随症加减：脂浊痹阻，心胸气滞者，加厚朴10 g、苏叶10 g；脂浊挟痰湿痹阻心胸，见胸闷且有压迫感者，加瓜蒌皮10 g、薤白10 g、石菖蒲10 g；脂浊久停，入于血分，聚于血脉，血行瘀滞者，加丹参20 g、郁金10 g、桃仁10 g。

4 典型病例

病人，男，65岁，2019年1月8日初诊，主诉：胸闷1年余，1年前因劳累后出现胸闷，伴心前区疼痛，于某医院行冠状动脉造影提示左冠状动脉前降支中段狭窄70%，诊断为冠心病心绞痛，口服中药西药病情时有反复。刻诊：胸闷，心慌，偶有心前区疼痛，呼吸欠畅，情绪不佳及活动后自觉上气困难、胸闷加重。动则出汗，汗出以前胸、头部为主，咽喉不利，觉有痰难咯。乏力懒行，四肢困重，白天精神差。平素喜肉食，胸闷作时则食欲不佳，食多胃脘部胀闷感，大便稀，每日2～3次，小便尚可，舌质淡暗，苔白厚腻，边有齿痕，脉弦滑。处方：砂仁6 g(后下)，广木香15 g，党参15 g，生白术10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，北山楂15 g，荷叶10 g，薏苡仁20 g，白扁豆10 g，厚朴10 g，苏叶10 g。7付，日1付，水煎服。

2019年1月22日二诊，服上药后胸闷明显缓解，服药期间胸痛未作，咽喉不利及身困均减轻，现仍纳少，大便不成形，每日2次，偶有心慌，左侧卧时心慌明显。守上方去桔梗，加瓜蒌皮10 g、薤白10 g，15付。

2019年3月6日三诊，服药期间胸闷仅在情绪不佳时发作，其余时间未见，纳食较前增加，精神状态明显好转。舌质淡胖，苔薄白腻，脉缓滑，守上方15付以巩固疗效。

按：刘中勇教授认为冠心病辨证属脂浊壅盛证之人，大多符合以下几个特点：体型多呈向心型肥胖；饮食喜膏脂味厚之品，但食后易出现脘腹胀闷等症；多见胖大、齿痕舌，舌苔多浊腻或厚腻，脉象多缓滑且无力。过多进食膏脂厚味易致脾胃虚弱，运化失司，则膏脂代谢无力，聚于体内，痹阻血脉成为冠心病发病的重要原因。病机以脾胃虚弱，运化失司为本，脂浊壅盛，痹阻血脉为标，故治疗上以健运脾气，调脂化浊为大法。健脾化浊调脂方由香砂六君子汤化裁而来，方中香砂六君子汤健脾益气，并佐行气药使补而不滞以治脾胃虚弱之本；荷叶、山楂则为调脂化浊而设，《本草纲目》谓：“荷叶服之，令人瘦劣”，“……裨助脾胃，涩精浊……”，现代药理研究证实，荷叶与山楂均有良好的调脂作用，可用于防治动脉粥样硬化。纵观本例病人症状，辨证属典型的脂浊壅盛证，又有咽喉不利、情绪不佳时胸闷加重等症，乃因脾虚气滞兼加痰邪阻滞，故加厚朴、苏叶，合半夏厚朴汤之意，以行气化痰散结，药证相应，疗效较佳。