4例I型先天性食管闭锁患儿食管延长术后的护理
2020-01-09汪金燕陈丽骊
汪金燕 陈丽骊
先天性食管闭锁是新生儿期消化道的一种严重发育畸形,患儿主要表现为吃奶时呕吐、呛咳、呼吸困难等[1]。临床上将其分为5种类型,Ⅰ型为单纯性食管闭锁,食管上下段均闭锁,无食管气管瘘;Ⅱ型为食管上端与气管之间形成瘘管,食管下端闭锁;Ⅲ型为食管上端闭锁,下端与气管相通形成瘘管,临床上以Ⅲ型最常见;Ⅳ型为食管下端与气管相通形成瘘管;Ⅴ型为食管无闭锁,仅为气管瘘,形成H型瘘管[2]。其中Ⅰ型先天性食管闭锁因近端食管扩张增厚,远端非常短,因而两端距离甚远,治疗时一期吻合困难[3]。目前认为延期食管吻合术是Ⅰ型先天性食管闭锁的最佳治疗方案,即先做胃造瘘术,而后定期行数字减影血管造影(digital suberaction angiography,DSA)下食管盲端延长术,待食管增长,两端距离缩短,再行食管吻合术。本院2014年1月至2019年1月收治了4例Ⅰ型先天性食管闭锁患儿,行DSA下食管延长术治疗,手术顺利,术后经精心护理患儿恢复良好,现将护理体会总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例患儿中男3例,女1例;孕周33~40 周,平均 36 周;出生体重 1.80~2.93kg,平均 2.31kg;日龄4~60h,平均24.6h。4例患儿均一期行胃造瘘术,术后患儿恢复良好,定期行DSA下食管延长术治疗。
1.2 手术方法 4例患儿均在全身麻醉下行胃造瘘术,平卧位取腹部正中旁1cm切口,逐层进腹,牵出胃大部;于无血管区采用4号丝线双荷包预置,荷包内尖刀穿刺胃壁,放置胃造瘘管,经肌层缝扎固定于腹壁。而后患儿在全身麻醉下行DSA下食管延长术,造瘘口处常规消毒,在DSA下用胆道探条探查食管远端盲端的位置,并持续用力使盲端向头端延伸,术毕切口以消毒纱布覆盖,固定造瘘管。
1.3 结果 4例患儿食管延长术后,3例成功行食管吻合术,术后恢复好;截至本文收稿,1例患儿仍定期入院行食管延长术,食管近端及远端距离较前缩短,出院后经胃造瘘管予肠内营养,生长发育良好。
2 术后护理
2.1 术后病情观察要点 (1)在快速康复外科理论指导下患儿术后无需去枕平卧4h,取舒适卧位即可,尽量抬高上半身,防止分泌物不能下咽引起窒息。(2)保证呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。按时翻身拍背,注意叩击的力度和频率,拍背时注意保护切口,以免引起疼痛[4]。术后予雾化治疗2次/d,必要时吸痰。
2.2 术后营养支持 患儿术后处于高度营养风险状态[5],术后早期应加强静脉营养,维持并增加体重,降低感染机会[6]。请营养科会诊,制定个性化的营养方案,肠内与肠外营养相结合。测量身高、体重及头围2次/周,在营养管理系统做好记录,为制定方案提供依据。(1)禁食期间,全肠外营养液根据每日液体需要量进行20~24h匀速中心静脉置管泵入,保证所需热量及其他营养物质,避免液体速度波动引起血糖大幅度改变。泵注肠外营养液期间每4h用10U/ml肝素溶液冲管,防止中心静脉置管堵管。(2)麻醉清醒后即可开奶,一般术后3h可经胃造瘘管泵奶,注意要低浓度、小剂量,逐渐增加速度。使用输液泵保证奶液匀速进入胃肠道,奶液温度38~40℃,温度过高可致黏膜烫伤,过低易致腹泻[7]。泵注前做好双人核对并在鼻饲单上标注泵奶时间、奶量及潴留量的记录,在输液泵上做好醒目的标记,严格区分奶液和静脉营养液。泵奶期间密切观察患儿有无腹胀、腹泻等症状,根据具体情况及时对症处理。
2.3 管道护理
2.3.1 食管盲端引流管护理 将6号胃管置入食管盲端,用于引流积聚在盲端的液体。本科采用工字型绵柔宽胶带予鼻尖部妥善固定食道盲端引流管,面颊部皮肤贴人工皮保护,再予绵柔宽胶带加固一道。注意观察引流管中有无液体引出,每日观察引流液量及双侧呼吸音变化[8]。引流管持续低负压吸引,保持负压在0.02~0.02MPa。本组4例患儿均未出现肺炎、管道滑脱及局部皮肤感染。
2.3.2 胃造瘘管护理 定时巡视患儿,妥善固定管路,防止牵拉、拖拽、打折,导管标记清晰。如因导管固定不牢而致导管滑脱,无论何时发生均立即重新置管。经胃造瘘管注奶前,回抽确定有无潴留,根据潴留情况调整给奶量。潴留量小于每小时输入总量的一半,先可密切观察,否则需减量。注奶前后用10ml温开水冲洗胃造瘘管,防止导管堵塞;足量快速注奶,可扩充胃容积,冲击食管远端向食管近端延伸,缩短盲端间距。
2.4 皮肤护理 胃造瘘口大于造瘘管或因造瘘管移位,胃内容物及营养液沿管周漏出,称外漏。密切观察患儿胃造瘘管周围有无渗漏,做好局部皮肤护理。保持置管口周围皮肤清洁干燥,观察有无红肿及分泌物,可用酒精消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。如出现造瘘口旁感染或渗漏,局部换药,用凡士林覆盖,涂氧化锌软膏,并正确应用抗生素,同时加强皮肤清洁的护理,重新调整皮肤垫盘或快速夹的松紧度,本组4例患儿均未有因胃造瘘口渗漏而出现皮肤感染的情况。
2.5 健康宣教与出院指导 出院前责任护士把关,确保教会家长能独立完成经胃造瘘喂养操作[9]。在健康教育电子化平台上将疾病有关的健康教育内容发送给家长,方便家长随时了解及学习。根据每例患儿家长年龄、文化程度及对疾病的了解程度做相应的现场指导,直至会实际操作运用为止。如食管盲端引流管及胃空肠造瘘管妥善固定;注意保持造瘘口周围皮肤清洁干燥;造瘘管不用时及时夹闭导管,防止液体反流;奶液输注管路24h更换1次,奶液新鲜配置,4h更换1次;注意洗手,保持手的卫生、器具清洗、消毒,防止肠道感染。出院后2周、1个月、3个月门诊复查,有不适时及时来院就医,也可及时电话沟通。提供科室电话接受咨询,护士定期进行电话随访。
3 小结
综上所述,对于行食管延长术的Ⅰ型先天性食管闭锁患儿,除了术前正确诊断、术中精准操作,术后积极的护理对患儿的恢复也至关重要。