新型冠状病毒感染伴发腹泻49例临床分析

徐晶 章復龙 刘永萍 刘雁

2019年12月开始，湖北省武汉市出现不明原因病毒感染肺炎病例[1]，并且发生人传人现象，其传染性极大，对全国人民健康造成极大的危害。2020年2月11日国际病毒学分类委员会正式命名2019新型冠状病毒为SARS-CoV-2。SARS-CoV-2属于包膜单股正链RNA病毒[2]，其经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径。临床表现主要为发热、干咳、乏力，部分患者会出现腹泻[3]。笔者回顾本院收治的49例SARS-CoV-2感染患者入院或治疗中伴发腹泻的临床资料，为临床诊治提供相关依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020年1月22日至2月16日本院收治伴有腹泻的SARS-CoV-2感染确诊病例49例，男22例，女27例，年龄19～65岁，平均42岁；有基础疾病者10例，其中高血压5例，慢性乙型病毒性肝炎3例，糖尿病2例。49例患者中入院以腹泻为主要症状2例，治疗过程中出现腹泻47例。所有患者均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[3]诊断标准，轻型22例，普通型25例，重型2例，无危重型患者。

1.2 流行病学史 发病前14d内有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史24例；发病前14d内与SARS-CoV-2感染确诊者接触史12例；发病前14d内曾接触过来自武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者11例；聚集性发病2例。

1.3 临床表现 以腹泻为首发症状2例，均为稀糊便，3～4次/d，大便常规均无殊。入院诊治中出现腹泻47例，大便性状以水样便为主，抗病毒药物治疗1～3d出现腹泻34例，4～6d出现腹泻9例，7～10d出现腹泻4例。首发症状为发热30例，咳嗽12例，咽痛4例，头痛1例。

1.4 相关辅助检查 大便常规：白细胞2～5/HP 2例，霉菌1～5/HP 5例，大便隐血（+）2例。肺部CT检查：轻型患者肺部CT检查未见明显感染灶，普通型及重型患者均可见肺外带多发小斑片磨玻璃影、浸润影或肺实变。

1.5 药物治疗与结果 治疗药物有抗病毒药物、激素、中药、抗生素等。抗病毒治疗主要以重组人干扰素α-2b注射液（500万U加入灭菌注射用水2ml，雾化吸入2次/d）联合洛匹那韦/利托那韦（100mg口服，2次/d）及盐酸阿比多尔颗粒（200mg口服，3次/d）3种药物为主，其中10例患者予甲强龙1～2mg/（kg·d）抗感染治疗，1例患者加用盐酸莫西沙星氯化钠注射液（250ml静脉滴注，1次/d，含莫西沙星0.4g）抗生素治疗。所有患者均以寒湿或湿热证予中药治疗。腹泻患者予酪酸梭菌调节肠道菌群或蒙脱石散收敛肠黏膜，42例患者酪酸梭菌活菌（1g口服，3次/d）治疗，23例患者蒙脱石散（3g口服，2次/d）治疗。所有患者腹泻均有所好转。

2 讨论

结合本院病例分析，SARS-CoV-2感染患者以腹泻为主要症状者较少，腹泻症状主要出现在抗病毒治疗后。本院收治的SARS-CoV-2感染患者经治疗后出现腹泻症状，其可能原因如下。

2.1 SARS-CoV-2肠道损伤 根据目前的研究，SARSCoV-2损伤的主要靶器官是肺，还可引起肠道、神经系统的损害和相应症状[4-5]，其中肠道损伤的可能原因有：（1）痰液中的SARS-CoV-2经吞咽后进入胃肠道，病毒不能被胃酸及肠液杀灭，进而直接损伤肠黏膜及肠绒毛。（2）肠道淋巴组织可能受到SARS-CoV-2累及，进而出现淋巴炎。（3）SARS-CoV-2与严重急性呼吸综合征病毒（SARS）同属冠状病毒，因此SARS-CoV-2也可能导致人体免疫T淋巴细胞功能失衡，诱导炎症因子在肠道释放[6]。（4）SARS-CoV-2的毒力可能存在不同区域的差异性，从而对不同脏器损害程度亦不同。近期研究显示，在许多患者的粪便中可检测到SARS-CoV-2[3]。而SARS-CoV-2是否在消化道中复制，并通过消化道排泄物传播仍有待进一步研究，SARS-CoV-2直接引起腹泻也有待于进一步探讨。

2.2 抗病毒药物的不良反应 洛匹那韦是第二代抗HIV的蛋白酶类抑制剂药物，主要通过细胞色素P450 3A得以快速代谢，利托那韦可竞争性抑制洛匹那韦代谢，从而增强洛匹那韦的吸收及药物疗效；目前洛匹那韦/利托那韦作为国家卫生健康委员会推荐治疗SARSCoV-2感染的试用药物。洛匹那韦主要不良反应为腹泻等胃肠道反应[7]。而重组人干扰素α-2b、阿比多尔不良反应腹泻发生率偏少。本研究中大部分患者腹泻发生在服用抗病毒药物后1～3d，因此抗病毒药物治疗后出现的腹泻在治疗新型冠状病毒肺炎中是不可忽视的。

2.3 激素的应用 甲强龙能较快改善炎症反应，但对病毒的清除却起着延缓作用，且不良反应较多，其中胃肠道反应腹泻就是其中之一。本研究10例激素治疗的患者中7例在甲强龙治疗之前就有腹泻，因此激素引起腹泻可能性较小。

2.4 中药治疗的影响 中药引起腹泻与肠炎性腹泻不同，基本不伴发热及腹痛，常用止泻药无效，而本研究的腹泻患者在酪酸梭菌活菌及蒙脱石散治疗后均好转，暂不考虑中药引起的腹泻。

2.5 抗生素相关性腹泻 本研究分析中只有1例患者应用单一抗生素治疗，可排除抗生素相关性腹泻。

新型冠状病毒肺炎的病原学、传播途径、靶器官损伤、治疗、预后等仍存在许多未知，笔者通过回顾本院49例腹泻患者临床资料，考虑其腹泻主要原因为应用抗病毒药物发生的不良反应及SARS-CoV-2引起的胃肠黏膜损伤或胃肠功能紊乱。部分腹泻患者大便常规可见白细胞、霉菌及隐血，需要警惕胃肠黏膜器质性损伤，可能需要长期随诊患者腹泻情况，择期行胃肠镜等检查，以观察胃肠道是否有病变。