妊娠期口腔颌面部多间隙感染诊治分析

童永青 张紫娟 沈显军 金杯 陈申国 戴杰 施更生 汪鹏

妊娠期间，由于孕妇发生一系列生理变化，机体激素水平改变，免疫能力下降，同时饮食习惯、生活卫生习惯改变，口腔原有疾病如牙龈炎或牙周炎、慢性智齿冠周炎等容易急性发作。这些疾病一般可以通过门诊治疗得到控制，但少数患者因医患双方原因病情常被低估，治疗也被延误，以致发展成严重的口腔颌面部多间隙感染。由于孕妇自身的生理变化及胎儿的存在，妊娠期口腔颌面部感染性疾病的临床诊断和治疗相对复杂，病情严重时可危及孕妇及胎儿的生命，临床尽早积极治疗尤为重要[1-2]。笔者回顾多年来收治的13例妊娠期口腔颌面部多间隙感染患者的临床资料，总结诊治经验，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾2004年12月至2017年7月在本院住院治疗的13例妊娠期口腔颌面部多间隙感染患者的临床资料，发病年龄21～42岁，平均27岁；孕周12～38周，平均22周。患者均为牙源性感染，其中11例由下颌智齿冠周炎引起，2例由下颌第二磨牙根尖周炎引起。累及部位：咬肌间隙+颌下间隙7例，咬肌间隙+颌下间隙+颊间隙2例，口底间隙+咽旁间隙1例，口底间隙+咽旁间隙+翼下颌间隙1例，咬肌间隙+颌下间隙+颊间隙+下颌骨边缘性骨髓炎2例。发病前患者身体健康，无系统性疾病史。患者入院前均在外院诊断为牙源性颌面部感染，11例单纯药物抗感染治疗8～15d、2例反复间断药物抗感染治疗70～90d无效，症状渐加重转至本院就诊。

患者入院时体温36.7～39.2℃，平均38.3℃；心率78～112 次/min，平均 104 次/min；呼吸 21～29 次/min，平均25 次/min；血压（118/78～145/90）mmHg，平均 128/84mmHg；血糖3.4～5.6mmol/L，平均5.1mmol/L。实验室指标：白细胞计数（9.1～20.3）×109/L，平均 15.3×109/L；中性粒细胞占比74%～91%，平均 81%；中性粒细胞计数（6.7～18.5）×109/L，平均 12.4×109/L；超敏 C 反应蛋白（18.7～39.1）mg/L，平均27.4mg/L。

患者入院时症状表现为中重度张口受限伴有疼痛感，面颊部、咬肌区、颌下、上颈部肿胀。全身症状包括：食欲下降、发热、寒战等，3例因肿胀压迫伴有呼吸道梗阻，呈端坐位呼吸，胎动异常。2例患者考虑长期咬肌间隙感染可能合并下颌骨边缘性骨髓炎，1例伴咽旁间隙感染行下颌骨、口咽水平CT检查；7例行超声检查确定脓腔位置和范围；3例除局部穿刺外未行影像学检查。

1.2 治疗方法 患者均接受综合治疗。患者入院后，产科急会诊评估患者全身状况，产科B超检查并做好胎儿胎心监测工作。急诊行血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质等生化检查，血糖检测排除妊娠期糖尿病。所有患者局部穿刺脓液送细菌培养及药敏试验。患者从入院到感染控制全程足量给予大剂量广谱抗生素抗感染治疗及支持治疗。抗生素选择青霉素钠，640～960万U/d，过敏者选择头孢菌素类，1例患者联合应用奥硝唑抗感染。11例患者急诊局部麻醉下行感染间隙切开引流；1例患者在全身麻醉下行咬肌间隙切开引流及下颌骨边缘性骨髓炎病灶清除术+拔除阻生智齿；1例患者急诊局麻下实施感染咬肌间隙切开引流，感染症状初步控制后全身麻醉下行下颌骨边缘性骨髓炎病灶清除术+拔除阻生智齿。手术后创口换药1～2次/d，大量0.9%氯化钠溶液和0.5%过氧化氢溶液反复冲洗，每日胎儿胎动、胎心监测。根据药敏试验结果使用敏感的抗生素。所有患者同时进行补液维持水、电解质平衡，营养支持等治疗确保胎儿与母体有充足的营养摄入。感染初步控制后，住院期间1例患者在局麻下拔除病灶牙。

1.3 结果

1.3.1 穿刺脓液培养结果 检出肺炎克雷伯菌2例，草绿色链球菌3例，未鉴定革兰阴性杆菌1例，其余未培养出阳性结果。所有患者未行厌氧菌培养。

1.3.2 治疗效果 患者手术切开引流后，平均换药时间10.9d，抗生素平均使用时间8.2d。经治疗后所有患者均未出现局部和全身并发症，感染症状得到治愈，通过实验室检查各项指标恢复正常，除1例患者本人（孕28周）及家属考虑颌面部多间隙感染、高热、用药（合并使用奥硝唑）等原因可能影响胎儿发育，感染控制后要求转产科引产终止妊娠外，其余12例患者痊愈出院后随访均顺利分娩，新生儿指标无异常。患者后期门诊拔除阻生智齿，病情无反复。

2 讨论

口腔颌面部多间隙感染是软组织炎症，与局部及全身因素密切相关。机体免疫防御系统在感染的发生、发展过程中起着重要作用。患者怀孕时血液中的黄体酮含量增高，局部软组织毛细血管扩张，炎症细胞和体液渗出增加，肥大细胞受性激素的作用破坏后，释放出蛋白水解酶和组胺，使局部的炎症反应加重[3]。其临床治疗必须考虑母体情况和胚胎发育阶段两个方面，3～8周为胎儿器官分化发育开始定形阶段，为畸形高度易感期；9周至足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，唯神经系统、生殖器官和牙齿仍继续分化，特别是神经系统在妊娠晚期和新生儿期达生长发育高峰，此间母体感染若不能及时控制和治疗，可能对胎儿生长、器官发育造成影响。同时某些药物易致胎儿受损，致宫内发育迟缓，低出生体重，功能和行为异常。因此，妊娠期颌面部感染的检查、治疗和用药应权衡利弊，尽量减少对母体和胎儿的不良影响。

影像学检查方面，尽管CT在诊断颌面部多间隙感染方面有优势，但X线检查对胎儿的发育存在一定影响，因此孕妇最好避免行CT检查。但在特殊患者有强烈临床指征需要关键信息时，必须通过CT检查，这时患者获益是远大于辐射暴露的，扫描时做好腹部防护工作。有研究证实辐射剂量少于5～10cGy时没有增加胎儿先天性发育缺陷或宫内发育迟缓的风险[2]，而单次CT扫描所产生的辐射少于5～10cGy[4]。本组2例面颊部咬肌区肿胀重度张口受限患者，其中1位孕29周，另1位孕35周，考虑长期间隙感染不规范治疗极可能已引起下颌骨边缘性骨髓炎以及1例合并咽旁间隙感染伴呼吸道梗阻患者（孕28周）给与CT检查病灶范围，明确诊断指导外科手术。经测算所接受的CT辐射剂量为0.085～0.725cGy，远低于文献报道的安全辐射剂量。3例患者均足月安全分娩，新生儿各项指标均正常。但治疗前必须将病变的危害及有关检查可能引起的不良反应、并发症与患者及家属详细沟通说明，取得理解配合。另外7例患者产科B超检查同时给与颌面颈部超声检查。采用超声检查的安全性较高，可以观察脓肿范围和位置，这种检查方式更容易被患者所接受。避免胎儿辐射方面，MR检查或许是CT的替代检查方法，MR在软组织敏感性和对比度上较CT有优势，然而胎儿暴露在强磁场下的风险还未完全明了[5]。

虽然没有一种治疗感染的药物是完全没有危害的，但是在怀孕期间对急性感染不予积极处理的后果将比大部分口腔治疗药物带来的危害更大。根据孕妇和胎儿的药理学特点，权衡利弊，合理、谨慎地选择抗生素。药物选择上，青霉素、头孢菌素类对孕妇和胎儿较安全，可作为首选[6-7]，皮试结果阳性者亦可选用红霉素、林可霉素、克林霉素等。氨基糖甙类、四环素类、氯霉素类、喹诺酮类、磺胺类等对胎儿的毒副反应大，一般不予使用。甲硝唑类药物，动物实验已证实对胚胎发育有致畸作用，对人类胚胎是否致畸尚未证实[8]，应用时应权衡利弊，征得家属的同意，且应注意剂量和疗程。孕妇血浆容量增多，血浆蛋白减少，在使用常规剂量的情况下，血药浓度较正常人低。由于妊娠期间药物肾清除率增加，而血浆浓度往往相对较低，故青霉素和头孢菌素类在妊娠期间使用可适当增加剂量[9]。本组11例患者给予青霉素钠针640～960万U/d，另2例给予头孢呋辛针3.0g/d。同时需加强患者全身支持治疗，保证母体和胎儿充足的营养供给，维持水、电解质平衡。

临床确诊为口腔颌面部多间隙感染的妊娠患者，明确诊断后应早期积极行切开引流，而不应仅仅依赖药物治疗。本组11例患者切开引流前已在当地医院行药物抗感染治疗8～15d，症状不仅未缓解反而继续加重；更有甚者，另2例长期（病程长达70～90d）不规范治疗已发展成下颌骨边缘性骨髓炎，累及下颌角、升支内外侧直至髁状突颈部，不得不行全麻下骨髓炎病灶清除术。多间隙感染局部治疗的目的是对感染性病灶进行系统治疗，使毒素、坏死物质迅速排出体外，缓解局部张力，通畅引流，防止感染向深部间隙进一步扩散，减轻上呼吸道梗阻等作用。切开引流过程因疼痛和紧张，可能导致患者流产和早产，术中操作应仔细轻柔。局部冲洗换药2次/d，加速坏死组织及时排出体外。实施脓肿切开引流手术过程中，保持孕妇安静状态以利于胎儿安全，操作涉及的局部麻醉常用药物，如利多卡因、阿替卡因等是安全可选择的药物，尚无对胎儿致畸、中毒风险的报道[10]。本组患者所用局麻药均为1%利多卡因，使用时未出现不适并发症。全麻患者需麻醉医生提前会诊了解妊娠妇女的全身状态，如张口度、口咽通气道通畅情况等，术中避免母体缺氧、低血压、高碳酸血症等，并做好胎儿监测[5]确保麻醉过程中母体和胎儿的安全。

胎儿监测及保胎方面，妊娠期患者入院治疗后，应立即请产科会诊，与产科联合制订治疗计划，严密监测胎儿及母体的变化。胎儿正常的心率为120～160次/min，胎心异常多数情况下代表胎儿在宫内缺氧，胎心异常的程度越严重，胎儿缺氧也越重。因此在有胎心异常时，需仔细分析情况，作出正确的判断及处理，如确实有胎儿缺氧，应尽早分娩。

病因上，引起多间隙感染的病灶牙应在感染控制后作对症处理，考虑智齿拔除难度较大，为保证孕期安全通常不进行拔牙治疗。本组患者口腔颌面部多间隙感染大多由阻生智齿冠周炎引起，感染控制后对阻生智齿定期进行冠周冲洗，直至分娩后门诊拔除。1例由下颌第二磨牙根尖病变引起，牙松动明显，感染初步控制后住院期间局麻下顺利拔除。另2例合并下颌骨骨髓炎患者在全麻下行下颌骨骨髓炎病灶清除术同时一并拔除阻生齿。

妊娠保健方面特别需要注意的是，女性妊娠期由于孕激素水平变化、免疫力下降等会使口腔局部菌群发生改变，原有的牙源性疾病极易发生急性感染，而且扩散迅速，容易发展成严重的口腔颌面部多间隙感染，继而危及孕妇和胎儿的生命。因此，对孕产妇的孕前教育中，应该加强口腔保健教育，妊娠前及时处理残根、残冠、阻生智齿、牙龈牙周疾病等。育龄妇女大部分在20～30岁间，而且智齿冠周炎在18～30岁群体中发生率最高，智齿冠周炎引起的间隙感染在孕妇群体中占据较大比重，本组孕妇颌面部间隙感染，11例（84.6%）来自智齿冠周炎的感染扩散，妊娠前处理阻生智齿显得尤为重要。

妊娠的前期和后期最好避免一般的日常牙科治疗，但是对牙髓炎、牙周炎、智齿冠周炎等急症或者早期感染应积极处理。许多抗生素及治疗对孕妇并非禁忌，因此口腔医生不必顾虑重重，担心怀孕期间进行牙科治疗或药物治疗与怀孕的可能冲突而采取保守的方式，从而延误治疗，应积极对待处理，最大限度地减少对母体和胎儿的影响，并在治疗前将疾病与治疗的利弊向患者及家属详细告知，以争取理解、配合治疗，以免发展成严重的多间隙感染。如果发生了严重的口腔颌面部多间隙感染，及时切开引流是控制感染的首要方法。