从阴阳辨治慢性心力衰竭验案举隅

郑 鑫，李泊萱，王贤良

心力衰竭是指由多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，而引起的一组复杂临床综合征[1]。《中国心血管病报告2018》指出，我国心血管病患病率持续上升，其中心力衰竭病人450万人[2]。中国心力衰竭患者注册登记研究(China-HF)显示，心力衰竭病人住院病死率为4.1%[3]。心力衰竭已成为心血管领域的重大挑战之一，而适当的中医药治疗能够提高其临床疗效，改善心力衰竭病人的生活质量。中医学认为，辨证论治应遵循治病求本的准则，本即阴阳，故从阴阳辨治心衰，言浅而意深，具有独到之处，现将论治经验概述如下。

1 辨证求本，审辨阴阳

辨证论治是中医学精华，八纲辨证乃其纲领，阴阳为八纲之总纲，《景岳全书》云：“凡诊病施治，必须先审阴阳……医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”，心衰辨治亦如此。心力衰竭是一种慢性、自发进展性疾病，其发病过程与五脏精血津液的耗伤或邪气停留有一定的联系，且病情变化多端，而从阴阳辨治可以举纲持领，化繁为简。首先，心衰虽与肺、脾、肾有关，但其病位在心，且心为君主之官，故调理心之阴阳气血，是治疗心衰的根本之法；其次，本病虽有阴阳气血亏虚之偏颇，但从大处着眼，无外乎阴阳两类，血主静而属阴，气主动而属阳，辨清阴阳，则气血自涵盖其中；此外，心衰病人早期多有胸闷气短、疲乏倦怠等心气虚表现，若迁延不愈，则有可能气损及阴或阳。故临床可以阴阳为纲领对心衰辨证论治。国医大师邓铁涛认为，辨治心衰主要分为心阳虚与心阴虚两大类型，并立温心阳和养心阴为基本原则，代表方为暖心方与养心方[4]。毛静远[5]亦提出，心衰辨证本虚常以气阴虚、气阳虚两型统驭，标实均可兼血瘀，和(或)水饮，和(或)痰浊。由此可知，心衰虽只分阴阳两型，但秉要执本，深中肯綮，此两型可高度涵盖心衰的证候特点，对于临床遣方用药亦大有裨益。《素问·阴阳应象大论》曰：“谨察阴阳所在而调之”，根据阴阳的盛衰，阴虚者多采用“壮水之主，以制阳光”之法，阳虚者多采用“益火之源，以消阴翳”之法，从而使阴阳和合，以平为期。

2 验案举隅

病人，男，72岁，2018年7月4日初诊。主诉：胸闷、气短、乏力间作15年，加重1月余。15年前间断出现胸闷、气短、乏力，每于活动后加重，查冠状动脉造影示：冠状动脉三支+左主干病变，曾于2002年、2005年行冠状动脉搭桥手术，1个月前病人无明显诱因出现上述症状加重，伴口干、口渴，双下肢水肿，曾服温阳利水类中药，胸闷、气短未见缓解，口干、口渴益甚，烦躁，颜面浮肿，遂就诊于我科门诊。既往史：高血压30年，平素服用厄贝沙坦150 mg，每日1次，未系统监测血压。刻诊：胸闷、气短、乏力间作，活动后加重，口干、口渴，烦躁，颜面浮肿，双下肢水肿，纳可，夜寐欠安，小便少，大便干，每日一行。查体：血压140/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率63次/min，律齐，双肺(-)，双下肢水肿(+)。舌质暗，苔少薄黄，脉沉涩。心脏超声：全心增大，左室射血分数41%。目前服药：阿司匹林0.1 g，每日1次；辛伐他汀钙片40 mg，每日1次；倍他乐克12.5 mg，每日2次；呋塞米20 mg，每日1次；螺内酯20 mg，每日1次。西医诊断：心力衰竭，心功能Ⅲ级[纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级]，冠心病，心绞痛，冠状动脉三支+左主干病变，冠状动脉旁路移植(CABG)术后，高血压病2级(极高危)。中医诊断：心衰病，证型：阴虚血瘀兼痰饮证。维持原西药治疗方案，中药治以养阴活血，化痰利水，处方：黄精15 g，生地5 g，玉竹5 g，竹叶6 g，地龙15 g，川牛膝10 g，丹参15 g，炒枳売12 g，车前草15 g，葶苈子15 g，茯苓15 g，瓜蒌皮15 g。14剂，水煎服，每日1剂。2018年7月18日二诊：病人精神好，胸闷、气短好转，偶有乏力，稍有口干、口渴，烦躁消失，纳可，夜寐安，颜面下肢肿消，小便增加，服药当日负平衡大于2 000 mL，大便调，每日一行。查体：血压135/65 mmHg，心率71次/min，律齐，双肺(-)，双下肢水肿(-)。舌淡红苔白，脉细。病人口干、口渴改善，表明津液上承，阴液来复；胸闷、气短明显好转，小便量增及舌脉变化提示痰瘀渐消。效不更方，原方继服14剂。2018年8月1日三诊：病人近半月无明显心前区不适，舌淡红苔薄白，脉细。目前病情相对平稳，阴阳渐趋平衡。

3 小 结

心力衰竭病情虽有轻重缓急之分，但多归咎于体内阴阳失衡。心阳偏虚者，多兼有畏寒肢冷，口淡不渴，小便清长，舌体胖大或有齿痕，脉沉迟无力。心阴偏虚者，多兼有口渴咽干，潮热盗汗，手足心热，舌瘦质红少苔或有裂纹，脉细数或结代。临床中心力衰竭病人多表现为心气、心阳之不足，故历代医家常以“阳气虚衰”立论，心阴受损往往被忽视，殊不知阴阳互根互用，心阴是心气推动、心阳温煦功能的物质基础，而且本病常见于老年人，《格致余论》云：“人生至六十、七十以后，精血俱耗。”故心衰病人多伴有精血亏虚、阴液暗耗的表现。此外，中医治疗心力衰竭多从仲景温阳之法，常用苓桂术甘汤、真武汤之辈，《素问·阴阳应象大论》谓“壮火食气，少火生气”，温药过度亦可助邪化热，煎熬阴液，而西医治疗心力衰竭则多用利尿剂以减轻和控制体液潴留，但使用不当或有伤阴之弊。在心衰论治过程中，辨别阴阳为大宗。只有在辨明阴阳的基础上，结合脏腑及气血津液等其他辨证，同时兼顾痰饮、瘀血等病理产物的祛除，知犯何逆，随证治之，方能效如桴鼓。本案病人为老年男性，心衰病程日久，中西利尿剂叠进，又继服温阳药，使得阴液进一步受损，口干、口渴、大便干均为阴液亏耗之象，舌暗、脉沉涩为瘀血之征，下肢颜面浮肿、小便少、烦躁、苔薄黄提示痰湿内停且有化热之倾向，故病人辨为阴虚血瘀兼痰饮证。本方重用黄精以养阴，《本草逢原》称其“使五脏调和，肌肉充盛，骨髓坚强，皆是补阴之功”。玉竹、生地佐以生津，丹参、牛膝、地龙活血祛瘀，茯苓、车前草、葶苈子、瓜蒌皮化痰利水，枳壳理气宽胸，竹叶清心除烦，全方虚实兼顾，补泻兼施，补虚不敛邪，攻实不伤正，共奏养阴活血、化痰利水之功。二诊时病人诸症悉减，小便量增，舌脉亦较前好转，提示正气来复，实邪渐祛，疾病向愈。