颈动脉内膜剥脱术对颈动脉狭窄病人血清炎性因子及认知功能的影响

王 洋，田迎春

颈动脉狭窄属于常见的动脉粥样硬化性疾病，当前应用最广泛的两种术式为颈动脉内膜剥脱术以及颈动脉支架植入术[1]。颈动脉内膜剥脱术是一种从颈动脉壁内剥除内皮和动脉粥样硬化斑块的手术，在欧美等发达国家，该术式被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。2016年，我国学者对上述两种术式治疗颈动脉狭窄的疗效与安全性进行了Meta分析，结果发现，颈动脉内膜剥脱术在术后安全性及术后长期疗效方面效果更优[2]。虽然颈动脉内膜剥脱术对颈动脉狭窄的治疗效果已经得到证实，但其对病人认知功能方面的影响目前尚存在争议[3]；此外，炎症反应参与颈动脉狭窄的病理生理过程[4]，且手术等一系列操作会引起血清炎性因子含量升高，增加并发症发生风险及死亡风险。目前，针对颈动脉内膜剥脱术对颈动脉狭窄病人炎性因子水平影响方面的报道较少。本研究旨在探讨颈动脉内膜剥脱术对颈动脉狭窄病人血清炎性因子及认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2019年3月我院收治的300例颈动脉狭窄病人为研究对象。纳入标准：①全脑血管造影检查提示颈内动脉狭窄≥70%；②临床资料完整者。排除标准：①合并抑郁、严重精神类疾病；②无法配合完成认知功能检查；③合并恶性肿瘤；④临床资料不全。采用随机数字表法将病人分为颈动脉支架植入术治疗组(对照组，150例)及颈动脉内膜剥脱术治疗组(观察组，150例)。对照组，男80例，女70例；年龄40～89(54.18±10.36)岁。观察组，男82例，女68例；年龄40～89(54.59±10.87)岁。两组性别、年龄、文化程度、基础疾病等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准，病人自愿参加试验并签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 术前两组均进行常规检查，包括心电图、心脏彩超、颈动脉超声、胸片、实验室检查等，根据检查结果判定病人基本状况、颈动脉病变部位及狭窄程度。

对照组采用颈动脉支架植入术治疗。采用股动脉入路，进行局部麻醉，通过造影确定狭窄部位、程度、形态以及狭窄供血区侧支循环情况；确定后经路径图引导，将保护伞通过病变狭窄段以远释放，根据病人病变情况选择球囊进行预扩张；沿导丝将支架送入，通过造影对支架的位置进行复查并准确释放后，将保护伞回收并撤出。

观察组采用颈动脉内膜剥脱术治疗。病人取仰卧位，头偏向对侧，全身麻醉，沿胸锁乳突肌前缘分离并暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉并依次阻断，纵向切开颈总动脉并延长切口至颈内动脉、颈外动脉远端，建立颈总动脉-颈内动脉通道后，剥除颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内的斑块和病变的血管内膜，随后将颈内动脉缝合，多数情况下使用贝朗(1 cm×7 cm)补片避免再狭窄。术后，动态监测两组血压、心率及血氧饱和度，注意观察手术区是否发生血肿，确保引流管通畅；确保病人血压处于正常范围，对于部分术后血压严重升高者立即进行降压治疗，防止出现过度灌注综合征甚至脑出血等。

1.3 观察指标 ①采用颈动脉超声评估治疗效果，显效：病人脑部缺血症状明显缓解，且颈动脉管腔直径扩大至超过正常水准的85%；有效：脑部缺血症状基本缓解，且颈动脉管腔直径扩大至正常水准的60%～85%；无效：未达到上述标准。临床有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②分别于术前、术后1 d，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法测定血清白细胞介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)表达水平，ELASA试剂盒及其配套试剂购自江苏宝莱生物科技有限公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。③分别于术前、术后3个月，采用简易智能状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评估认知能力，分数越高，表示认知功能越好。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗效果比较 单位：例(%)

2.2 两组手术前后血清炎性因子表达水平比较 术前两组血清IL-6、hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1 d两组血清IL-6、hs-CRP水平均高于术前(P<0.05)，观察组IL-6、hs-CRP水平均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组手术前后血清炎性因子表达水平比较(±s)

2.3 两组手术前后MMSE、MoCA评分比较 术前，两组MMSE、MoCA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组MMSE、MoCA评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组手术前后MMSE、MoCA评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

有研究指出，约75%的颈内动脉狭窄病人认知障碍发生风险增加近7倍，且认知功能下降风险增加近3倍，有症状和无症状的颈动脉狭窄都与认知障碍有关[5]。杨欢等[6]研究发现，无症状性颈动脉狭窄病人行颈动脉支架植入术后认知功能改善；李冬松等[7]研究表明，无症状性颈动脉狭窄病人行颈动脉支架植入术后脑血流动力学及认知功能提升；王旗等[8-9]指出颈动脉内膜剥脱术可增加颈动脉狭窄病人脑灌注，改善认知功能。上述研究证实颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架植入术治疗后病人认知功能均有改善。本研究结果显示，与颈动脉支架植入术相比，颈动脉内膜剥脱术后病人认知功能更好，已有研究指出栓塞的发生可导致认知功能下降[10]，故推测颈动脉支架植入术后病人认知功能改善程度不及颈动脉内膜剥脱术明显，可能与其更高的栓塞发生率相关。

有研究证实，炎症反应参与动脉粥样硬化的病理生理过程，其表达水平与颈动脉狭窄病人病情变化及预后密切相关[11]。颈动脉狭窄病人术后炎症反应可通过影响斑块的稳定性增加术后心脑血管并发症发生风险[12]。故手术方式的选择对于降低炎性因子水平及术后并发症发生率、改善病人预后具有重要意义。王根等[13]指出，颈动脉支架植入术后短期可能加重炎症的级联反应，并认为导致这一现象的原因为斑块处于不稳定状态；Gabrile等[14]发现，颈动脉内膜剥脱术后病人存在全身和组织炎症反应，上述研究提示，无论是颈动脉支架植入术还是颈动脉内膜切除术，均可导致病人炎性因子水平增加。此外，Gabrile 等[14]还指出颈动脉内膜切除术后24 h可检测到炎症和抗炎细胞因子的高峰。故本研究分别于术前、术后1 d测定两组病人炎性因子，hs-CRP可作为反映动脉粥样斑块稳定性的敏感指标，IL-6表达水平与颅内动脉粥样硬化具有一定相关性，hs-CRP及IL-6水平的变化与斑块的易损状态相关[15-16]。本研究结果显示，术前两组血清IL-6、hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1 d两组血清IL-6、hs-CRP水平均高于术前(P<0.05)，提示IL-6、hs-CRP与手术应激密切相关。观察组IL-6、hs-CRP水平均低于对照组(P<0.05)，提示颈动脉内膜剥脱术对炎性因子水平影响较小，分析其原因可能与颈动脉支架植入术中球囊扩张等操作环节对斑块产生机械性刺激，导致斑块处于不稳定状态有关[13]。

综上所述，颈动脉内膜剥脱术在改善颈动脉狭窄病人认知功能方面优于颈动脉支架植入术，且术后并发症发生率可能更低。