种植修复效果的影响因素

冯小琼，邵贝贝

(洛阳市中心医院 口腔科，河南 洛阳 471000)

目前，种植修复已成为缺牙患者修复的首选治疗方案，极大地提高了患者的生活质量。然而，尽管种植成功率高，仍有各种危险因素会影响种植治疗的结果，导致种植体周围组织炎症、骨吸收等，最终致使种植失败。这是每位种植医生在临床工作中必须面对的问题，充分认识这些危险因素，完善治疗计划，可优化结果。本文针对与患者相关的种植修复危险因素的研究进展作一综述，以供临床参考。

1 糖尿病

目前，全球已有超过4.22亿人罹患糖尿病[1]。由于糖尿病患者常出现牙周病、伤口愈合延迟等，因此有必要了解其对种植修复的影响。糖尿病患者由于慢性高血糖状态而出现术后感染风险增加、愈合能力受损、骨代谢受损等，影响种植体的稳定性，从而导致种植失败[2-3]。研究证据表明慢性高血糖与种植体周围软组织炎症、种植体周围骨吸收(marginal bone loss，MBL)甚至种植失败有关[4-6]。系统回顾研究结果显示，糖尿病患者和非糖尿病患者的种植体存留率没有差异，但是会导致更多的MBL，分析出现该研究结果的原因，是由于参与研究糖尿病患者的血糖控制良好，且随访时间尚短[1]。因此，建议对控制不良的糖尿病患者推迟口腔种植治疗，在血糖得到控制时可接受种植治疗。

2 放疗

口腔癌患者的治疗常采用手术和放疗结合的方法，术后常出现软硬组织缺损，种植治疗是患者术后功能重建的有效方案。然而放疗后由于血管生成不足和再生能力降低，可能影响骨结合过程[7-8]。放疗会明显影响种植体存留率(relative risk，RR=2.63)，下颌骨的种植体存留率高于上颌骨(odds ratios，OR=3.67)[7-9]。头颈部肿瘤的放射治疗剂量通常为45～70 gy。放射剂量是种植体存留率的重要影响因素，当放射剂量<45 gy时，无种植体失败，当放射剂量>55 gy时种植体存活率显著降低。结合肿瘤治疗的放疗剂量需求，认为45～55 gy的放射剂量可为患者种植治疗提供最佳临床结果[9]。种植修复时机是种植体存留率的另一个重要影响因素，目前的研究结果认为，在放疗后至少14个月再进行种植体植入手术，并且延期负载(至少愈合6个月)，种植修复的效果最佳[1]。

3 舍格伦综合症

舍格伦综合征(Sjögren's syndrome，SS)是一种慢性自身免疫性疾病，会影响唾液分泌，进而影响口腔组织的健康(如口干、猖獗龋等)，导致更多的牙齿缺失。因此，SS患者常需修复牙列缺损，由于口腔黏膜干燥敏感，难以佩戴活动义齿，故对种植修复需求大[10]。但是由于担心骨结合或种植失败风险，较多口腔医生和风湿病学医生不建议种植修复[11]。然而，有研究认为，SS患者的种植体存留率高、生物学并发症少，生活质量显著提高[10]。最新的系统回顾研究结果显示，平均随访时间72.5个月的种植失败率为4.1%，因此认为SS患者不应该被列为种植修复的禁忌[12]。但是，SS患者种植体周围的MBL可能高于健康患者。

4 人类免疫缺陷病毒

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)病毒攻击免疫系统，特别是CD4+T淋巴细胞，导致宿主抵抗力降低。因此，一些研究将HIV阳性与口腔手术并发症(如感染)风险的增加联系起来,这可能导致种植治疗并发症增加，甚至导致种植失败[13]。另外，HIV阳性患者的抗逆转录病毒治疗可导致不同程度的骨紊乱，从而降低骨密度，可能对种植体的骨结合及边缘骨稳定有影响[14]。然而，最新系统回顾发现，平均随访47.9个月，种植体平均存留率为94.53%，边缘骨吸收为0.99 mm(低于文献中认为可接受的1.2 mm)[14]。故认为，在控制其他危险因素时，CD4+T细胞计数正常的HIV阳性患者，种植体存活率及MBL与HIV阴性患者相似。

5 吸烟

吸烟对牙周病的危害已得到证实，吸烟者比不吸烟者有更多的牙齿缺失,常需种植修复。关于吸烟对种植修复的影响，现有的研究证据表明，吸烟与术后感染、种植失败、种植体周围炎症及MBL显著增加有关[8，15-18]。系统回顾研究结果发现，吸烟者的种植失败率明显高于非吸烟者(8.3% 比 4.3%，OR=2.92)[17]。研究也证实了吸烟对种植体周围组织健康的不利影响，吸烟对MBL的RR=3.32，对探诊深度的RR=3.40[15]。结合文献资料[3，8，16，18-19]分析原因，这可能是由于尼古丁的以下作用有关：(1)通过血管收缩减少血液供应；(2)血小板聚集增加导致区域缺氧；(3)促进破骨细胞的生长和增殖，增加骨吸收，影响骨形成和骨改建；(4)抑制细胞增殖，从而抑制伤口愈合；(5)促进促炎细胞因子(如IL-1b和MMP-9)分泌；(6)形成厌氧环境，利于牙周病原菌生长。

6 牙周炎

牙周炎及牙周病史是种植体周围病和种植失败的公认危险因素[8，20-22]。牙周炎病史导致种植体周围炎的患病率增加4.7～9倍，尤其是侵袭性牙周炎患者，种植体存留率和MBL在统计学上显著降低[20-21]。一项Meta分析结果显示，与健康组相比，侵袭性牙周炎病史患者种植失败的RR为4.00；与慢性牙周炎相比，侵袭性牙周炎患者的种植失败的RR为3.97[22]。究其原因，一些研究认为可能由于牙周袋内的细菌转移到种植体周围龈沟[23]，而另有研究认为这与种植体的外形结构、表面处理等特性密切相关[24]，具体机制尚未达成一致。

7 磨牙症

磨牙症是在非进食情况下发生的不自主咀嚼运动，多发生在夜间睡眠中，其咬合力密度和强度均显著增高，故磨牙症曾被认为是种植治疗的禁忌[25-26]。研究结果也证实，磨牙症是种植失败的危险因素，以修复体为单位时，磨牙症组种植失败的OR=4.72，以患者为单位时OR=3.83[26]。另外，磨牙症还是导致种植体机械和生物学并发症的一个促成因素。分析原因，可能因为磨牙时施加到种植体的力甚至比咀嚼过程中施加的力更大，导致种植体过度负载，而过度负载通常会导致更多的MBL、种植体折断，甚至最后的种植失败[27-28]。

8 感染位点

由于患者日益增加的即刻种植需求，因根尖周炎或牙周炎而拔牙的位点时常行即刻骨增量或种植手术。一些病原菌可以在患牙拔除后仍残留于拔牙窝中并生长，细菌定植引起的炎症反应会影响骨愈合，增加骨吸收风险[3]。尽管有研究认为，在美学区种植体即刻植入感染与非感染位点的种植体有相似的种植体存留率、骨和牙龈水平变化[29]。最新的系统回顾研究结果显示，感染位点即刻种植的失败率约为非感染位点的3倍(RR=2.99)，且种植体周围病的发病率更高[30]。这可能与种植体植入位点的微生物残留有关，而积极地将牙槽窝内的慢性炎症或肉芽组织彻底刮除、冲洗、抗生素治疗，对提高种植成功率有着积极作用[29-30]。

9 种植体周围支持治疗

近年来，种植体周围病由于发病率不断增加而备受关注，放任其发展最终将导致种植失败。因此，预防或控制种植体周围病对种植体的长期存留尤为重要[31]。种植体周围支持治疗(supportive peri-implant therapy，SPT)被认为是预防种植体周围病进展的第一道防线。种植体周围炎治疗后结合SPT，可在中至长期内提高种植体存留率[32]。最新的系统回顾研究结果也显示，SPT对种植体存留率、种植体周围病有明显改善作用[31]。一般来说，SPT包括临床检查、X线检查、口腔卫生指导、专业去除菌斑和牙石等[33]。SPT时间间隔对种植体周围炎的发生率有显著影响，建议复诊间隔为3个月[34]。

综上，虽然这些危险因素会影响种植修复的结果，只要种植医生能够提高认识，完善治疗计划，结合规律的SPT，这些患者仍可接受种植修复，并取得良好的临床结果。