基于互联网技术的远程会诊研究进展

李亿娟，陆柳雪，黄秋环，罗桂情，吴标良

(右江民族医学院附属医院 内分泌科，广西 百色 533000)

目前，“医联体”在我国各地纷纷崛起，各地方政府为解决我国医疗人力资源分布不合理问题，大力推动“医联体”建设。通过“医联体”实现优质医疗队伍资源的合理分配与充分利用，让患者无需辗转奔波，在基层医院也能得到专家的会诊和指导。国内的远程会诊正是在这样的形式下应运而生，远程医学最早出现在上个世纪50年代的美国，当时美国的医学界应用互联网技术，为患者提供全方位的远程医疗服务，最早将互联网应用于远程医学。本文从相关概念、国内外远程会诊概况、远程会诊内容、对接模式、开展远程会诊的必要性、远程会诊的优势与不足6个方面进行综述，同时对前景进行了展望，旨在为相关部门进一步完善远程会诊制度提供理论依据，为远程会诊的实施提供有力支持。

1 相关名词解释

1.1 医联体“医联体”是指区域医疗联合体，将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村卫生站等组成的一个医疗联合体[1]。

1.2 远程会诊的定义是异地专家通过互联网技术、微信平台、APP软件技术等为患者诊断疑难病，确定诊疗意见的一种特殊的远距离会诊模式[2-3]。

2 国内外远程会诊概况

2.1 国外远程会诊现状远程医疗的概念最初是由美国提出的，并在20世纪60年代首次引入远程医疗一词。在欧美发达国家，远程会诊已广泛应用于医疗、护理相关领域，并取得了良好的效果。Zennaro等[4]在意大利三级护理医院的前瞻性对照研究中使用了iPad进行远程会诊，同时将远程会诊应用于放射学中，改善了儿科骨折的健康系统人力资源的使用，使得优质医疗资源得到充分利用。Seckeler等[5]在儿科心导管实验室中使用了智能技术进行远程会诊，获得了患者及家属的肯定。Robin等[6]研究中提到，在发展中国家，外科资深专家非常短缺，在农村更是少之又少，尤其是神经外科领域的医生，头部和脊柱受伤的患者通常卧床不起或坐轮椅，这些患者很难得到神经外科专家的专门服务、随访跟进。对于这些患者来说，远程会诊在其中起着至关重要的作用。通过远程会诊，在医疗资源匮乏的边远山区，患者实现了不用带病四处求医，在家也能得到资深专家参与诊治和护理领域的专家指导术后康复护理。Bairett等[7]研究中使用符合《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)的移动平台对美国国立卫生研究院卒中量表进行基于救护车的评估，缩短了脑卒中患者从发作到治疗的时间，改变了患者结局。Crowley等[8]研究中对50名糖尿病退伍军人进行了为期6个月的随机试验，参与者接受日常护理或结合远程监护、药物管理、自我管理支持和抑郁症管理的远程医疗干预，结果显示，全面的远程医疗干预可改善糖尿病患者的结局。

2.2 国内远程会诊现状我国的远程医学活动始于20世纪80年代。目前国内已有部分发达城市开展多学科的远程会诊项目，取得了较好的效果。1988年，人民解放军总医院和德国某医院应用卫星进行了远程病例讨论。1996年10月上海华山医院开通了卫星远程会诊。1997年7月，中国金卫医疗网和卫生部卫生卫星专网在北京正式成立全国网络管理中心[9]。1995年，国内医学专家应用互联网向世界通报病情和求助，经过远程会诊，及时成功地挽救了2例不明病因的危重症患者。该事件当时轰动了国内医学界，更多的中国人认识了远程医疗会诊的优势。复旦大学附属中山医院远程医学中心是国内最大的远程会诊和教育网络之一，该中心的会诊区域覆盖全国20余个省份的200多家医院，为患者争取宝贵的诊治时间及对转诊进行专业指导，很大程度上缓解了当地百姓看病难、看病贵的问题。目前国内已有许多发达地区城市纷纷响应国家号召，针对慢性病管理，构建了许多基于互联网技术的医联体模式和远程会诊模式，也取得了一些阶段性的成果[10-12]。例如，四川华西医院应用电信5G网络完成了全国首例多地联合远程会诊[10]。政府和医院应加大力度，开发互联网医疗和护理技术，缩短患者的转诊时间，提高治疗效率，医院在购买远程设备的同时应充分考虑是否适合医院的具体需求，避免大型设备因不适用于小医院而造成设备资源的浪费。

2.3 广西远程会诊现状广西作为少数民族自治区，积极响应国家号召，近几年大力推动远程会诊的建设，多渠道积极筹措资金，为补助公立医院远程会诊系统试点建设，自治区财政2011年下达专项资金1 952万元。自2013年起，依托“县县通”工程，广西医科大学第一附属医院等5家三级综合医院分别建立了高端远程会诊系统，上与区域医疗中心(中山大学附属第一医院)建立联接，下与28家县级综合医院分别建立对口会诊项目，远程医疗会诊平台均已建成[13]。目前广西远程会诊存在的问题主要有以下几点：(1)费用大，患者难以接受；(2)基层医院条件差，影响会诊效果；(3)医疗质量难以把关；(4)多个专家同时会诊，存在意见不一致，基层医院不知如何选择；(5)远程会诊的法律、法规、价格体系不完善；(6)尚未普及，部分医护人员对远程会诊认识不足。对广西远程医疗的建议：(1)签约“医联体”，逐步完善各辖区的三级医院对基层医院的对口帮扶机制，减少运行成本；(2)政府每年从财政中投入一定比例的资金帮扶基层医院购买远程医疗设备；(3)建立完善的远程会诊医疗质量控制体系，成立专门的质控组，负责对接受远程会诊患者的预后、结局和病例质量进行把关，安排相关人员对接受远程会诊的患者进行跟踪随访，不断改善接受远程会诊患者的医疗和护理质量；(4)在广西各个辖区的每个专业领域均投票选举1名学术影响力较高的专家作为专业委员会的主任委员，以该主任委员的会诊意见作为首要参考；(5)完善法律、法规、价格体系；(6)多渠道宣传和推广，对医护人员普及远程会诊的知识。

2.4 本院远程会诊现状本院近几年为广西西部边远山区(百色市)开展对口帮扶，主要辐射桂西地区周边基层医院，远程会诊方式以视频、音频设备对接为主，通过开展远程会诊，为异地疑难疾病患者及时提供有效的诊疗指导。目前远程会诊面临的难题：(1)本院地处桂西地区边远山区，所辐射的下级医院远程会诊的设备欠完善，部分边远山区远程会诊设备网络不稳定；(2)该模式刚刚起步，各种制度尚未健全；(3)所对口帮扶的基层医院大多数处于边远山区，网络等许多设备和技术方面有诸多缺陷，边远山区患者对远程会诊认识不足；(4)缺少适用于边远山区的信息共享平台。今后的工作重点是：(1)积极响应政府结对共建“医联体”的号召，帮助基层医院共同完善设备；(2)完善相关制度和构建体系；(3)指派技术人员外出学习并引进国内外先进的远程会诊技术，加大宣传力度，提高医患双方对远程会诊的知晓率；(4)研究并开发一种适用于边远山区的远程会诊设备，真正实现信息和技术的共享[14]，同能建立患者档案资料数据库，对会诊后的疑难病例进行跟踪和随访，为临床科研提供数据。

3 远程会诊的内容

3.1 院前评估基层医院接到急救电话时，通过提问现场伤员或患者慢性病急性发作的情况，综合评估患者病情，迅速判断现有的医疗条件能否处理，若不能处理则直接联系高级医疗机构，请高级医疗机构直接派救护车去现场急救，为患者的预后和康复争取宝贵时间[15]。这种模式适用于基层的急救中心和高级医院急救中心之间的合作，通过紧密配合，为患者(尤其是外伤或脑卒中患者)赢得院前急救的宝贵时间，最大限度降低后遗症发生率。

3.2 远程创口治疗会诊及慢性病护理会诊三级综合医院通过应用各种网络工具，指导基层医院处理各种难愈合的创口，或者应用远程会诊设备直接指导患者和家属进行创口换药[16]。这种模式适用于各种疑难创口的处理，尤其是糖尿病足患者的创口、反复感染和难以愈合的创口以及需要长期规范治理和护理的慢性病患者的创口。

3.3 远程随访和咨询高级的医疗卫生单位通过运用远程视频为工具，对边远山区的患者直接提供咨询和帮助。例如，Colby等[17]研究中运用远程视频为新生儿提供照护咨询，提高新生儿质量。这种模式适用特定辖区内的高级医院对基层医院的扶持，弥补基层医院的医疗队伍专业能力有限，对各个领域的慢性病患者、新生儿及产后妇女等特殊人群进行会诊。三级医院的资深专家可以通过远程视频，为这类人群提供专业的咨询和护理指导，从而提高该类特殊人群的生活质量。

4 远程会诊的对接模式

4.1 一点对多点模式即单个提供远程会诊服务单位、多个接受远程会诊服务单位均与远程医学中心相连的模式。这种模式在组织结构上较简单，管理起来相对容易。但远程会诊提供方单位存在单一、孤立、不全面等问题，一旦提供远程会诊服务单位出现问题，将无法继续会诊工作，无一定的容错性与扩展性。这种模式适合中小城市，尤其三级综合医院相对少、人口比较少的城市[18-19]。

4.2 集团化模式应用互联网技术由单个远程会诊管理中心负责管理远程会诊工作和数据交换，多个提供远程会诊服务单位、多个接受远程会诊服务单位均与远程会诊管理中心相连，形成“多点—中心—多点”的远程会诊模式。多个提供远程会诊服务单位为集团化模式中的“多点”，远程会诊管理中心为“中心”，选择接受远程会诊的服务单位为“多点”。苏州大学附属第一医院包颖[20]利用移动网络建立移动会诊APP系统，为医生和患者提供病情交流，病历和医学影像资料的调阅和处理等，其中采用异构集成方法实现了院内各种格式不同的业务数据的系统集成接入，另外分析了APP系统包括的基本功能和同屏技术。该APP系统可满足医院的移动远程会诊需要。该模式适合北上广等人口密集、拥有多家实力强大、优质医疗资源的三级综合医院的大城市[21-23]。

4.3 互联网联合“医联体”三级诊疗对接模式由某一特定行政区域的三级综合医院与当地周边基层医院签约医联体，应用各种网络技术(包括微信平台、QQ平台、APP平台、其他互联网技术等)，对其所管的辖区周边下级医院(二级医院、一级医院、社区医院、乡镇卫生院等)进行远程会诊。该模式适用于中国的边远山区、中小城市以少数一两家三级综合医院为中心的区域，尤其是医科大学附属医院的教学医院为首的区域。实施关键主要是通过构建三级医院与地方周边基层医院的“医联体”，实现医疗护理资源优化结构，优秀的医疗资源下沉到基层医院，从某种意义上说，该“医联体”虽然不是政府既定的上下级关系，但“医联体”的合作单位彼此间是友好单位合作关系，三级医院的业务水平、教学、科研能力和地位一般是该辖区的“领头羊”，地方医院在各种新技术的实施上需参照的实施标准。在各种新业务的实施上服从“领头羊”的带领[24]。秦维等[25]研究的大连医科大学附属第二医院区域协同急救云平台，在其医疗联合体中广泛应用远程会诊、手机移动APP、医疗信息共享等技术手段，延伸“双向转诊”视角，在准确定位疑难重症治疗的同时提升下级联盟医院的技术服务能力。该研究中指出加强区域协同急救云平台的医疗联合体“双向转诊”，应完善医联体内信息化系统标准，提升基层医疗服务能力和患者信任度，建立有效的激励和约束机制。

5 开展远程会诊的必要性

目前，大部分高级临床专家均集中在三级综合等条件待遇好的高层医院，基层医院优质医疗资源相对匮乏。很多在基层医院就诊的慢性病患者得不到规范的教育和随访，带药回家治疗的效果不佳。一些外伤患者，由于本地的基层医院缺乏相关的硬件配套和专业技术，影响治疗及预后。为解决这些问题，开展远程会诊势在必行，通过应用互联网技术开展远程会诊，三级综合医院的专家可以直接指导患者，也可以指导下级医院专业技术人员开展工作，使患者逐渐学会自我管理，形成一个可以循环的入院前—住院中—出院后定期门诊随访的疾病管理模式[26]。解决了基层医院高级临床医生和高级临床护士资源匮乏、偏远山区患者难以获得专业慢性病教育和随访指导的问题，减少了患者求医路上花费的时间和费用，降低并发症风险。同时，解决了三级综合医院因床位紧张，很多患者无法从县医院转诊到上级医院的状况。开展远程会诊是未来社会对医疗资源合理利用的必然趋势。

6 远程医疗会诊的优势与不足

6.1 优势患者、医护人员、医院社会3方面均受益。(1)坐在异地视频设备前的专家可以常为患者诊治，节省时间与金钱。(2)基层医护人员通过远程会诊平台得到权威医学专家的指导和帮助，可扩展专业知识，提升医疗水平。(3)远程会诊可以优化医疗资源分布，提高整体的医疗技术水平。(4)“一带一路”“以点带面”将三级医院临床重点专科与基层医院对应专科融合在一起，一方面可进行上下级医院的远程教学指导、培训等医疗活动，摆脱地域束缚，实现知识和技术的共享与交流，另一方面有助于培养临床医学人才，加强学科建设，提高基层医院的服务能力，加强医院临床专科建设，扩展专科辐射能力[27-30]。

6.2 不足国内的远程会诊有了一定的发展，但起步晚，距离发达国家水平还有很大差距，在技术、政策、法规、实际应用方面尚需不断完善。基层医疗机构由于能力、设施、设备的不足，要借助协同服务使上级医院医疗资源下沉。我国远程医疗服务可借鉴的先进经验较少，只有在探索中不断总结经验，构建适合基层的远程会诊服务模式，充分发挥基层医疗机构和上级医院之间的联动作用，从而进一步助推远程会诊服务[31]。

7 前景与展望

我国医疗现在所面临的主要问题如下：(1)优质的医疗人力资源分布不均衡；(2)地区差异、贫富差异造成的医疗费用不平均；(3)老龄化社会所带来的新的保健需求。远程医疗为解决上述问题提供了可能途径。远程医疗不仅减少医护人员、患者及家属的路途奔波，还可使医疗资源得到共享，从而缩小由于地区、贫富不同而形成的医疗差距，减少医疗费用，提高医疗效率和质量，特别在急救方面，可以提供更及时有效的救护，降低死亡率，提高治疗效率。在新医改和医联体形式下，越来越多的三级综合医院和基层医院签署“医联体”协议。未来，不管是国内还是国外，开展远程会诊，实现优质医疗资源合理分配利用，造福百姓，造福社会，造福后代，将成为势在必行的趋势[32]。各省各直辖市根据自身地域情况构建合适的“远程会诊”模式，以达到解决基层医院高级医疗、护理技术人力资源匮乏的目的，使偏远山区患者享受优质的医疗服务，让基层百姓能得到专家的指导，减少并发症，降低医疗费用。同时，解决三级综合医院因床位紧张很多疑难杂症患者无法从县医院转诊到上级医院的情况，为三级分诊制度的全面实施奠定基础。最终，患者不需转诊到上级医院，也能享受到专家的指导和教育，发挥三级综合医院的优势，实现优质医疗资源合理分配、均匀分配、充分利用的良好循环模式[33]。信息时代、大数据时代已来临，人类在享受科技带来便利的同时也在不断地探索和挖掘网络技术带给边远山区平民百姓的医疗服务便利，越来越多的人将享受到互联网技术下的远程会诊带来的便利。