超声引导下甲状腺结节微创治疗研究

周 超，朱 正，李卫平，徐新艳，倪庆丰，沈 波，吴晓曼，刘国涛，张宇航，董学明

1.江苏太仓市第一人民医院超声科，江苏 太仓 215400；

2.江苏太仓市第一人民医院普外科，江苏 太仓 215400

随着高分辨率超声检查技术的发展，甲状腺结节的检出率日益增高。临床上大多数甲状腺结节为良性，目前其治疗方式主要为外科手术切除。近年来，随着甲状腺结节微创介入治疗技术的兴起，如热消融［包括射频消融（radio frequency ablation，RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA）］和化学消融［主要指无水乙醇硬化（percutaneous ethanol injection，PEI）］等，已成为国内外的研究热点。本研究旨在通过108例甲状腺结节患者（136个结节）行微创介入治疗后的随访，探讨超声引导下微创治疗甲状腺结节的可行性及安全性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

纳入标准： ① 存在典型的临床症状，例如颈部疼痛、发声受累、有异物感、咳嗽等；② 影响外观显著，或患者较为在意外观改变；③ 结节为引起甲状腺毒症的自主功能性腺瘤；④ 术前检查甲状腺功能、凝血功能和血小板计数正常；⑤ 不适合外科手术的患者。排除标准：① 甲状腺功能亢进、凝血功能严重障碍及血小板异常的患者；② 有严重心肺疾病不能耐受微创手术的患者。本研究纳入108例甲状腺结节患者，患者术前均进行细针抽吸活组织检查（fine needle aspiration biopsy，FNAB），病理学检查结果为134个结节为良性，2个考虑为甲状腺乳头状微小癌（Ⅰ～Ⅶ颈部淋巴结未见转移征象）。

甲状腺结节的微创治疗主要有化学消融和热消融。对于完全囊性甲状腺结节，本研究选择PEI治疗。对于实性甲状腺结节最大直径≤2 cm者选用RFA治疗；对于实性甲状腺结节最大直径＞2 cm者选用MWA治疗。针对囊实性甲状腺结节，根据结节内实性部分所占体积决定微创方式，若实性部分体积＜50%首选PEI治疗；实性部分体积＞50%采用热消融治疗，因乙醇在实性结节中容易出现“扩散不均、硬化程度不一致”等情况［1］。

本研究采用PEI治疗的患者共有87例，92个结节，其中单发83例，多发4例，男性13例，女性74例，结节平均最大直径（24.08±9.20）mm；采用热消融（包括RFA和MWA）治疗的患者共有21例，45个结节，其中单发13例，多发8例，男性9例，女性12例，结节平均最大直径（17.09±12.40）mm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

采用意大利Esaote公司MyLab90超声诊断仪，装置LA522、LA523型线阵探头，频率3～9 MHz。超声造影剂使用意大利Bracco公司的SonoVue。RFA使用迈德医疗科技（上海）有限公司的射频治疗仪；MWA使用南京康友医疗科技有限公司的微波治疗仪。消融针为16 G，具有内置式循环水冷却系统。治疗甲状腺结节RFA输出功率为5 W，无需预设消融时间，系统通过立体式阻抗反馈自动控制时间长短，MWA输出功率为30 W或35 W，单区域消融时间为1min。

1.2.2 操作方法

行PEI、RFA或MWA治疗前，本研究先进行超声引导下甲状腺FNAB以确定甲状腺结节良恶性，必要时可行粗针穿刺检查。术前超声评估结节的大小、形状、边缘、囊性/实性部分比例、钙化、内部血流情况，计算结节体积（计算公式：V=π×纵径×横径×前后径/6）。另外，完善相关实验室检查，包括全血细胞计数、凝血功能检查、甲状腺功能检查等。如果上述检查存在明显的异常，待纠正后再行微创治疗。

采用化学消融的患者嘱其取仰卧位，充分暴露颈前区，2%利多卡因局部麻醉，根据甲状腺结节大小选择17～21 G PTC穿刺针或EV针，超声引导下徒手将细针穿入结节内，先尽量抽吸干净囊液，囊液黏稠时注入1～3 mL的0.9% NaCl溶液稀释抽净，缓缓注入结节体积的0.5～1.5倍剂量的无水乙醇，观察无水乙醇扩散范围，调节进针深度，旋转进针方向，多点注药，使无水乙醇在结节内均匀扩散，采取一次性治疗。

热消融的患者体位、消毒及局麻操作同上，若甲状腺结节紧邻重要血管或神经则于消融前先用21 G-PTC针在结节周围注射适量0.9% NaCl溶液，使结节与重要血管或神经之间形成一个宽度约5 mm的安全隔离带，以尽量避免消融治疗时的热量误伤重要血管神经。操作时采取“经峡部穿刺法”和“移动消融技术”，对于较大甲状腺结节则需进行多点多面消融治疗。消融后15 min，对甲状腺进行超声造影检查，显示消融区的造影剂无充盈，表现为“黑洞征”，且完全覆盖消融前结节范围，结束消融。

1.3 观察指标

术后1周复查甲状腺功能，如出现异常，则每隔1个月复查，直至甲状腺功能正常。术后分别于1个月、3个月、6个月及12个月时随访消融区的大小、内部回声等超声表现，使用彩色多普勒超声观察消融区血流及周边血流情况，计算结节缩小率（计算公式为：［（消融治疗前体积-随访时结节体积）／消融治疗前体积］×100%），同时记录有无并发症发生。

1.4 统计学处理

手术前后甲状腺体积计量资料采用（x±s）表示，并应用SPSS 17.0统计软件进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

108例患者手术均成功完成，平均治疗时间10～45 min，化学消融后未出现严重并发症，热消融后出现1例一过性呼吸困难。微创介入术后甲状腺结节的平均体积均随着时间延长而缩小。

行PEI的患者术后随访至6个月1枚结节消失，随访至12个月2枚结节消失，随访过程中有6例结节出现复发现象（消融后实质部测及血流信号），结节的体积变化及缩小率见表1，术后各时间的体积变化较术前差异均有统计学意义（P＜0.05）。

热消融术后随访至3个月后见1枚结节消失，随访至6个月5枚结节消失，随访至12个月9枚结节消失，随访1年内，消融区均未测及明显血流信号（图1），结节的体积变化及缩小率见表2，术后各时间的体积变化较术前差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 PEI后甲状腺结节体积变化

表2 热消融后甲状腺结节体积变化

图1 典型病例超声声像图表现

3 讨 论

甲状腺结节是临床上常见的疾病，通过高分辨率超声其检出率可高达20%～76%，其中甲状腺癌占5%～15%［2］。虽然甲状腺结节大部分为良性，但患者往往对其思想顾虑过重，要求临床上对其积极治疗。在微创介入治疗出现之前，其治疗方式主要以外科手术切除为主，但手术需切除部分甚至全部的甲状腺组织，可能导致患者术后发生不同程度的甲状腺功能减退，影响患者的生活质量。随着甲状腺微创介入治疗的不断发展，因其具有直接定位、价格低廉、效果肯定和并发症少等优点，微创治疗已经越来越受欢迎［3］。

本研究回顾性分析化学消融及热消融治疗甲状腺结节患者，研究结果显示，92个结节行PEI术后，所有的结节体积均逐渐缩小，术后各时间段体积变化较术前差异均有统计学意义（P＜0.05），但PEI术后有6个结节出现复发，复发率为6.52%（6/92）。目前判断甲状腺结节复发的标准：① PEI后剩余结节的实性部分仍有血流；② 术后颈部外观未恢复或仍有持续症状［4］。笔者分析结节复发原因可能是结节大小均＞20 mm，且实性部分所占比例相对较大、内部血流丰富。本研究中1例患者结节内部有较多分隔，可能影响了无水乙醇的扩散，与张雨康等［5］报道结果相一致。本研究发现，对于复发的甲状腺结节再次选择PEI、RFA或MWA治疗仍能取得较好的效果。上述研究结果表明，PEI对于甲状腺囊肿或以囊性为主的甲状腺结节有着较好的临床疗效，可考虑作为此类结节的首选治疗方法。

针对热消融的患者，随访过程中发现，患者术后1个月体积缩小不明显，甚至部分小结节由于消融范围大于结节本身导致随访时出现超声测量体积大于术前的情况，随访至6个月时发现结节体积变化率较大，体积缩小率为（80.10±16.76）%，结节消失率为11.11%，往后结节体积变化率逐渐降低，这与国内冯晶等［6］的研究结果相类似。因此，笔者认为，可以将消融后6个月作为判断热消融治疗甲状腺结节疗效的一个关键时间点。随访至12个月，体积缩小率为（87.95±12.27）%，结节消失率为20%，随访过程中发现消融区内均未测及明显血流信号，这表明热消融对甲状腺结节有着显著的临床治疗效果。查阅相关文献发现，结节消失的原理为热消融能使结节及其周围组织完全凝固坏死后，凝固性坏死组织的细胞和周围中性粒细胞释放水解酶，使坏死组织溶解液化，由淋巴管和血管吸收，促进消融区体积逐渐缩小，导致组织缓慢变软，直至完全吸收消失［7］。然而，当前关于甲状腺乳头状微小癌是否适合进行热消融治疗尚存在一定的争议，国内有学者［8-9］对其进行了相关研究，研究结果显示采用热消融治疗甲状腺乳头状微小癌是安全有效的。本研究通过对2例诊断为乳头状微小癌的结节进行了热消融治疗，结果显示2例乳头状微小癌患者的结节均在消融后12个月消失，也佐证了上述结论，但由于本研究该类型患者仅有2例，今后仍有待于更大样本的临床研究去证实其疗效。

关于微创治疗的并发症，本研究PEI术后有1例患者出现声音嘶哑，经喉镜检查诊断为术侧喉返神经损伤，考虑为无水乙醇扩散损伤所致，未做进一步治疗，半年后自行恢复。热消融术后患者均未出现声音嘶哑，笔者认为这与消融治疗前建立“安全隔离带”有关，避免了消融治疗时的热量误伤喉返神经。但热消融治疗中有1例术后2 h出现一过性呼吸困难，急诊予以气管插管，于第二天完全恢复，笔者考虑出现呼吸困难可能的原因为该患者为双侧多发结节进行消融，消融范围大，术后引起组织水肿，压迫气管所致，这提示我们需谨慎采用热消融治疗双侧甲状腺多发结节。另外大多数采用热消融的患者会出现不同程度的术中疼痛，典型表现为放射性疼痛，可向头部、耳根部或胸部放射，多呈自限性表现，一般在术后立即或数小时内缓解。有学者［10］认为，RFA术中采用“经峡部穿刺法”可进一步提高安全性，电极通过峡部穿刺进入一侧甲状腺的目标结节内，操作者可以看到完整的穿刺针，从而避免损伤到喉返神经和食管在内的危险三角，而且电极在甲状腺内穿过足够多的实质，也可有效地避免消融所致的高热液体向甲状腺外渗漏，以及防止因患者吞咽或说话所致电极偏移引起的周围组织损伤。关于甲状腺功能的改变，由于热消融的体积一般大于实际结节体积，不可避免地会出现正常甲状腺组织的损伤，从而影响甲状腺的功能。本研究中经热消融治疗的患者术后复查甲状腺功能，有5例出现甲状腺功能异常，但均在术后2个月内恢复正常，这与Jeong等［11］的研究结果相似。

本研究结果显示，超声甲状腺结节的微创治疗作为甲状腺结节治疗的新技术，对以实质为主的结节采用热消融治疗，建立安全隔离带并针对不同位置、不同大小的结节采用“经峡部穿刺法”和“移动消融技术”，能进一步提高治疗的安全性［12］；对囊性为主的甲状腺良性结节建议采用PEI治疗，因价格较低，且能达到明显的治疗效果。综上所述，微创介入治疗甲状腺结节弥补了外科手术损伤大等不足，具有安全、有效、并发症少、定位准确、美观等优点，具有良好的临床应用前景。