玻璃体腔注射雷珠单抗联合小梁切除术对新生血管性青光眼患者眼压的影响

赵 越

新生血管性青光眼是由于眼部、眼外异常而引起的顽固性青光眼[1]，其病因复杂，多继发于广泛性视网膜缺血性疾病，具有极强破坏性，一旦虹膜和房角布满新生血管，可导致眼压明显增高，治疗难度较大，致盲率较高[2]。有报道指出，该疾病致盲率高达92.4%，可严重影响患者生命质量[3]。大部分新生血管性青光眼患者到医院就诊时已经发展为开角或闭角青光眼，主要采用治疗原发疾病、应用药物或手术方法控制血压以及消除视网膜缺陷状态方式，及时采取有效措施控制眼压，对保留较好视力具有重要意义，但单纯局部应用降眼压药物疗效甚微。本研究就玻璃体腔注射雷珠单抗联合小梁切除术对新生血管性青光眼患者眼压的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2018年1月盘锦辽油宝石花医院眼科收治的68 例新生血管性青光眼患者作为研究对象，其中男37 例，女31 例，年龄43～68 岁，平均（56.8±6.2）岁，视网膜中央静脉阻塞28 例，继发于糖尿病视网膜病变20 例，视网膜分支静脉阻塞11 例，视网膜静脉周围炎9 例。按照治疗方案不同将患者分为观察组（38 例）与对照组（30 例）。观察组中男20 例，女18 例，年龄43～68 岁，平均（56.5±6.4）岁，视网膜中央静脉阻塞15 例，继发于糖尿病视网膜病变11 例，视网膜分支静脉阻塞7 例，视网膜静脉周围炎5 例；对照组中男17 例，女13 例，年龄43～68 岁，平均（57.1±6.0）岁，视网膜中央静脉阻塞13 例，继发于糖尿病视网膜病变9 例，视网膜分支静脉阻塞4 例，视网膜静脉周围炎4 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：经测量眼压、裂隙灯、光学相干断层扫描和荧光素眼底血管造影等检查确诊；符合《青光眼学》中青光眼诊断标准[4]；单眼发病。排除标准：其他眼科疾病；心、肝、肺、肾严重疾病者；精神疾病。

1.2 治疗方法

观察组采用玻璃体腔注射雷珠单抗+广泛视网膜光凝术+小梁切除术治疗，对照组采用广泛视网膜光凝术+睫状体光凝术。

1）雷珠单抗玻璃体腔注射方法：术前3～5 d 采用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4 次/d。聚维酮碘消毒液常规消毒铺巾，0.4%盐酸奥布卡因眼表面麻醉3 次，冲洗结膜囊，将球结膜进针点与巩膜进针点错开，然后以雷珠单抗（Novartis Pharma Schweiz AG，瑞士，注册证号S20110085）0.50 mg自角膜缘后3.5～4.0 mm 处进针，方向对准眼球中心位置，缓慢注入玻璃体腔，拔针后以棉签按压注射部位，防止注射液反流，术后涂左氧氟沙星眼膏，局部点左氧氟沙星5～7 d。2）小梁切除术：玻璃体腔注射雷珠单抗7 d 左右，虹膜及房角新生血管消退，即行复合式小梁切除术。局部浸润麻醉后，作以角膜缘为基底的3 mm×4 mm 的1/2 巩膜厚度矩形巩膜瓣，在巩膜瓣下放置浓度为0.3 g/L 的丝裂霉素棉片，时间3 min，然后采用0.9%氯化钠注射液冲洗巩膜瓣及结膜瓣下组织，角膜缘行前房穿刺，缓慢释放房水，待眼压降低后，巩膜瓣下灰白线处切除1.5 mm×2 mm 带小梁组织巩膜窗，并行虹膜根切术，在方形巩膜瓣后两角固定2 针后，活结系于周边透明角膜上，线结应松紧适宜，间断缝合球结膜，角膜穿刺处注入平衡盐液使恢复前房，滤过泡形成良好，球结膜瓣处无渗漏，术毕。3）广泛视网膜光凝术：小梁切除术后1 周行视网膜光凝术。患者术前行0.4%盐酸奥布卡因滴眼液滴眼表面麻醉，使用全视网膜激光镜，根据患者实际情况设置适合的激光点数和光凝能量，周边部及中周部光斑直径为200～300 μm，后极部光斑大小50～150 μm，以Ⅲ级光斑反应为宜，避免损伤睫状后长动脉。全视网膜光凝术分2～3 次进行，每次光凝术应间隔7 d。4）睫状体光凝术：采用810 nm 半导体激光机，激光能量2000 mW，时间2.0 s，根据患者眼压设置光凝点数，沿角膜缘睫状体光凝270°，避开3 点钟和9 点钟位置，以免损伤睫状后长动脉，术后涂抹地塞米松眼膏，包扎，术毕。

1.3 观察指标

对患者治疗前以及治疗后7 d、90 d、180 d 眼压进行监测，比较两组患者虹膜新生血管消退时间和随诊180 d 复发情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组眼压变化比较

治疗前、治疗后7 d，两组患者眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗90 d 和180 d，观察组患者眼压均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者眼压变化比较(mmHg,±s)

表1 两组患者眼压变化比较(mmHg,±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗7 d 治疗90 d 治疗180 d对照组 30 61.83±4.97 13.62±2.89 25.02±5.26 27.13±6.80观察组 38 62.02±4.58 11.35±3.16 14.76±4.82a 16.22±4.69a

2.2 两组虹膜新生血管消退时间和随诊复发情况比较

观察组患者的虹膜新生血管在行注射雷珠单抗后3 d 即全部消失，8 例对照组患者的虹膜新生血管在进行广泛性视网膜激光光凝后仅部分消退，全部消退是在睫状体光凝术后。术后180 d 对照组23.3%（7/30）患者复发虹膜新生血管，观察组患者的复发率仅为5.3%（2/38），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

新生血管性青光眼是一种严重的继发性青光眼，患者的眼压升高可达60 mmHg，在缺血缺氧状态下，视网膜或损伤的血管壁释放血管内皮生长因子，视网膜新生血管就是血管内皮生长因子特异性与视网膜血管内皮细胞的血管内皮生长因子受体结合所诱导产生的[4-5]，患者眼部中度充血，通常表现为眼痛、畏光，临床治疗困难，预后极差。

临床多采用药物或手术方法治疗，但单纯降眼压药物局部应用疗效甚微，而由于前房角和虹膜大量的新生血管导致传统青光眼滤过性手术术中易出现出血，且术后并发症发生率较高。视网膜光凝术是临床常用的治疗视网膜新生血管性病变的方法，能破坏感光细胞内耗的线粒体，减少视网膜面积，降低耗氧量[6]，促进内皮生长因子和血管抑制因子平衡[7]，激光通过热效应，可直接封闭新生血管供应支，光凝后，脉络膜毛细血管弥散至视网膜内层的氧张力提高，新生血管消退[8]。但由于新生血管性青光眼患者眼压维持在较高水平，角膜水肿，限制了视网膜光凝术的实施。改善角膜透明度，将眼压控制在正常水平是治疗该疾病的重要环节[9]。

小梁切除术是治疗青光眼的常用手术，但由于功能性滤过泡形成不良和滤过管阻塞使得该手术成功率较低，血管内皮因子在新生血管形成过程中发挥重要作用[10]，研究表明，抑制血管内皮因子可有效提高小梁切除术成功率[11]。

近年来，通过玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物治疗新生血管性青光眼已广泛应用于临床，在术前注射抗血管内皮生长因子药物能为后续手术和治疗创造较好环境，玻璃体腔内注射雷珠单抗是近年来研究的热点。雷珠单抗是一种抗血管内皮生长因子亚型单克隆抗体[12]，可抑制血管内皮生长因子生物活性，促进新生血管萎缩，消退虹膜、前房角新生血管，抑制眼前后段新生血管，降低眼压，眼压的有效控制改善了眼部缺血缺氧状况[13]，且雷珠单抗能对瘢痕形成起到抑制作用，减低术后炎症反应和小梁切除术后结膜下纤维化[14]，提高手术成功率。

本院行玻璃体腔注射雷珠单抗联合小梁切除术治疗的新生血管性青光眼患者，虹膜新生血管更早消失，尽管所有患者术后的眼压均得到明显改善，但在术后90 d、180 d 观察组眼压明显低于对照组，且随诊180 d 的虹膜新生血管复发率更低。

综上所述，使用玻璃体腔注射雷珠单抗联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼能更早消退虹膜新生血管，有效而持久地降低眼压，效果满意。