小剂量低分子肝素钠辅助治疗儿童原发性肾病综合征的临床疗效

黄翠珍

肾病综合征是以大量蛋白尿（大于3.5 g/24 h）、低白蛋白（小于30 g/L）、高脂血症和水肿为特征的一类综合征，分为原发性和其他疾病导致的继发性两种类型[1]。原发性肾病综合征是住院儿童较常见的疾病之一[1]。临床实践证明糖皮质激素是缓解该疾病患儿症状的最有效药物，但单独长期大剂量服用激素会造成激素依赖，增加骨质疏松、高血脂、消化系统溃疡发生风险，对儿童生长发育造成严重影响[2]。近年来对低分子肝素的研究表明，其可以抑制黏附因子、白细胞介素等介导的炎症反应，减轻血管内皮细胞损伤，并降低原发性肾病综合征患者血液的高凝状态，降低蛋白尿水平，因而该药物逐渐用于原发性肾病综合征的辅助治疗[3]。本研究就单用糖皮质激素和辅助加用小剂量低分子肝素钠治疗原发性肾病综合征患儿的临床疗效进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州中医药大学金沙洲医院2015年6月至2017年8月收治的80 例原发性肾病综合征患儿作为研究对象，按随机数字表法分为联合组和常规组，各40 例。联合组中男25 例，女15 例，单纯性原发性肾病综合征29 例，肾炎性肾病综合征11 例，平均年龄（5.83 士1.17）岁，平均病程（8.42 士3.29）个月；常规组中男27 例，女13 例，单纯性原发性肾病综合征31 例，肾炎性肾病综合征9 例，平均年龄（5.66 士1.24）岁，平均病程（8.20 士3.22）个月。两组患儿性别、疾病类型、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合原发性肾病综合征诊断标准[4]；2）尿蛋白＞3.5 g/24 h，血浆白蛋白＜30 g/L，高脂血症，水肿；3）均签署了知情同意书。

排除标准：1）继发性肾病综合征；2）严重心、肝、肾等脏器功能障碍；3）先天性肾脏疾病；4）凝血功能障碍或存在严重出血倾向；5）精神疾病或不愿配合治疗。

1.3 治疗方法

两组患儿入院后均给予常规治疗，包括抗感染、利尿降压、营养支持等，并口服醋酸泼尼松龙片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020771，5 mg×100 片）2 mg/（kg·d），3 次/d，待尿蛋白转阴2 周后调整为2 mg/（kg·d），隔天服用，4 周后依据疗效逐级递减剂量，直至停药[5-6]。联合组患儿在常规组基础上皮下注射低分子肝素钠（意大利阿尔法韦士曼制药公司，进口药品注册证号H20090246，0.3 ml：3200 IUaXa）100～150 U/（kg·d），1 次/d，持续治疗4 周[7]。

1.4 临床评价

检测两组患儿治疗前后血清白蛋白、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）以及24 h 尿蛋白定量水平；记录两组患儿治疗前后凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血肌酐（SCr）、内生肌酐清除率（Ccr）和尿素氮（BUN）；比较两组患儿治疗有效率和不良反应发生率。临床疗效：完全缓解：症状基本消失，尿蛋白＜1.0 g/d，血清白蛋白、TC、TG基本恢复正常，肾功能恢复正常维持3 个月以上；有效：症状明显好转，尿蛋白为1.0～2.0 g/24 h，血清白蛋白、TC、TG 较治疗前有所改善，肾功能恢复正常维持3 个月以上；无效：未达上述标准[8]。治疗有效率（%）=（完全缓解例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，两组间比较用t检验，计数资料以百分率表示，两组间比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清白蛋白、TC、TG 以及24 h 尿蛋白定量比较

治疗后两组患儿血清白蛋白较治疗前明显增高，且联合组较常规组增高更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿的TC、TG 以及24 h尿蛋白定量较治疗前明显下降，且联合组较常规组下降更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组APTT、PT、SCr、Ccr 和BUN 比较

治疗后两组患儿的APTT 和PT 与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿的Ccr 较治疗前明显升高，且联合组升高更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患儿的SCr、BUN 较治疗前明显降低，且联合组降低更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患儿血清白蛋白、TC、TG 以及24 h 尿蛋白定量比较(±s)

表1 两组患儿血清白蛋白、TC、TG 以及24 h 尿蛋白定量比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 血浆白蛋白(g/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L) 24 h 尿蛋白定量(g/L) 常规组 40 治疗前 20.03±5.71 8.37±2.66 4.84±2.20 7.88±2.41 治疗后 33.92±4.80a 6.30±1.15a 3.36±1.29a 2.53±1.34a 联合组 40 治疗前 19.83±5.42 8.18±2.70 4.79±2.11 7.69±2.57 治疗后 38.27±4.11ab 5.44±1.21ab 2.61±1.04ab 1.93±0.98ab

表2 两组患儿APTT、PT、SCr、Ccr 和BUN 比较(±s)

表2 两组患儿APTT、PT、SCr、Ccr 和BUN 比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 APTT(s) PT(s) SCr(µmol/L) Ccr(mml/min) BUN(mmol/L) 常规组 40 治疗前 34.25±1.41 11.86±0.89 95.89±12.65 54.43±5.04 8.83±0.85 治疗后 34.03±1.52 12.01±0.83 81.53±8.02a 59.15±4.43a 8.16±0.52a 联合组 40 治疗前 34.60±1.36 12.10±0.74 96.17±12.31 54.24±5.11 8.79±0.92 治疗后 34.11±1.28 12.35±0.82 76.22±7.76ab 65.73±6.07ab 7.18±0.40ab

2.3 两组临床疗效和不良反应发生率比较

联合组患儿完全缓解25 例，有效13 例，无效2 例，治疗有效率为95.00%（38/40）；其中皮下瘀斑1 例，消化道出血2 例，不良反应发生率为7.50%（3/40）。对照组患儿完全缓解18 例，有效13 例，无效9 例，治疗有效率为77.50%（31/40）；其中皮下瘀斑1 例，肝肾损伤1 例，不良反应发生率为5.00%（2/40）。联合组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患儿不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

儿童原发性肾病综合征多见于3～6 岁儿童，是儿童最常见的肾脏疾病之一，是由于不同病理类型的肾小球病变导致肾小球滤过膜通透性增高，使血浆白蛋白被滤出，产生大量蛋白尿，进而引起低蛋白血症、水肿、高血脂等一系列病理生理改变[9-10]。白蛋白的过多丢失可导致患儿机体免疫力下降和血液高凝状态，易诱发感染和血栓栓塞等严重并发症发生[11]。其病程反复迁延，给患儿家庭造成沉重负担。及时有效改善肾小球滤过功能，减少蛋白质丢失，缓解血液高凝状态，是治疗本疾病的关键。

糖皮质激素是临床上应用最为广泛的抗炎和免疫抑制剂，可以抑制免疫性炎症反应和病理性免疫反应，有效缓解因感染或自身免疫机制造成的肾小球病变，改善肾小球滤过功能[12]；此外糖皮质激素还可以通过抑制炎症和免疫反应来减少醛固酮和抗利尿激素分泌，产生利尿、消除蛋白尿的作用。低分子量肝素钠具有抗凝血酶Ⅲ依赖性抗Xa 因子活性，药效学研究表明低分子量肝素钠对动、静脉血栓的形成有抑制作用，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物、纤溶酶原活化物，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板结合，在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。无致突变作用，亦不影响生殖功能和胚胎发育。其药代动力学由其血浆抗Xa 因子活性确定，皮下注射后3 h 达血浆峰值，然后下降，但至24 h 仍可监测，半衰期约3.5 h，皮下注射生物利用度接近98%。低分子量肝素钠是由普通肝素经酶解聚得到的低分子量肝素，与普通肝素比较，其不仅可以改善血液高凝状态，且具有抑制血栓形成作用，具有出血倾向少、生物利用率高的优点[13]。低分子量肝素钠能够抑制血液中黏附分子、白细胞脱颗粒等导致的炎症反应，保护血管内皮免受血小板和白细胞损伤，既能降低原发性肾病综合征患者血液的高凝状态，又能保护患者的血管内皮免受炎症介质损伤，在肾病综合征患者治疗中有重要作用[14]。

本研究结果表明，治疗后两组患儿的血清白蛋白、Ccr 较治疗前明显增高，辅助应用低分子量肝素钠患儿增高更为明显；两组患儿的TC、TG、24 h尿蛋白定量、SCr、BUN 较治疗前明显下降，辅助应用低分子量肝素钠患儿下降更为明显；两组患儿的APTT 和PT 与治疗前比较，差异无统计学意义；辅助应用低分子量肝素钠的患儿治疗有效率明显高于常规治疗者，且两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义。糖皮质激素强大的抗炎作用可以抑制炎症反应对肾小球滤过膜的破坏，改善肾小球滤过功能和肾功能，同时减少醛固酮和抗利尿激素分泌，从而促进利尿和减少蛋白尿。低分子量肝素钠作为普通肝素的低分子片段，不仅可以发挥肝素抗凝抗血栓作用，也可以发挥抗炎抗细胞黏附机制，且不良反应较小，从而保护血管内皮，保护肾小球滤过膜，从而减少蛋白尿。可见在常规应用糖皮质激素治疗基础上辅助应用低分子量肝素钠可以显著提高疗效，且安全性较高，与黄茂等[15]的研究一致。

综上所述，小剂量低分子量肝素钠辅助常规激素治疗原发性肾病综合征，能够明显改善患儿肾功能，降低血脂，提高治疗有效率，且不影响患儿的凝血功能，不增加不良反应发生率。