克拉霉素辅佐莫西沙星治疗耐多药肺结核的痰菌转阴情况及临床疗效

孟 萍

结核病是一种临床常见的慢性传染性疾病[1]。随着我国人口不断增加、人口流动性大、抗生素滥用等因素出现了许多耐多药结核患者，这类患者对药物治疗敏感性差，治疗周期长，治疗效果多不满意，是临床结核病治疗的一大难题。有研究报道氟喹诺酮类药物对结核分枝杆菌有良好的抗菌活性，其中莫西沙星常被应用于治疗耐多药结核病[2]。但单独采用氟喹诺酮类药物治疗抗菌效果较弱，应用剂量大，克拉霉素作为大环内酯类一种常应用于肺部炎症治疗，其具有生物利用度好、肺组织浓度分布高等优势，国内也有应用克拉霉素治疗肺结核报道[3-4]。本研究就克拉霉素辅佐莫西沙星治疗耐多药肺结核患 者的的临床疗效进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年5月于沈阳市胸科医院治疗的耐多药肺结核病患87 例作为研究对象，按治疗方法不同分为对照组（43 例）与试验组（44 例）。对照组中男23 例，女20 例，年龄17～54 岁，平均（35.04±18.02）岁，病程1～7年，平均（4.4±1.56）年；试验组中男22 例，女22 例，年龄19～54 岁，平均（36.15±16.91）岁，病程1～8年，平均（4.6±1.91）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）经药敏试验确诊为耐多药肺结核病[5]；2）痰结核菌培养结果为阳性；3）经X 线胸片检查确诊为肺结核；4）出现结核浸润病灶。排除标准：1）严重心、肝、肾等脏器功能异常[6]；2）孕期或哺乳期；3）血液系统异常。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规治疗，口服左氧氟沙星（黑龙江诺捷制药有限责任公司，国药准字H20054408），0.4 g/次，1 次/d；静脉滴注阿米卡星（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H34020129），0.4 g/次，1 次/d；口服对氨基水杨酸异烟肼片（广州白云山医药集团股份有限公司白云山制药总厂，国药准字H44024762），10 mg/次，3 次/d；口服吡嗪酰胺（特一药业集团股份有限公司，国药准字H44020947），0.5 g/次，3 次/d。

对照组在常规治疗基础上口服莫西沙星（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20150015），0.4 g/次，1 次/d，持续治疗6 个月。

试验组在对照组治疗基础上口服克拉霉素（河北东风药业有限公司，国药准字H20056089），0.5 g/次，1 次/d，持续治疗6 个月。

1.3 临床评价

治愈：临床症状基本消失，空洞已闭合，痰涂片阴性已超过6 个月，X 线胸片显示肺部病灶已吸收；好转：空洞闭合或明显缩小，痰涂片转阴或痰菌减少，X 线胸片显示肺部病灶明显缩小；无效：临床症状无改变或加重，空洞明显扩大或出现新空洞，痰菌无改善，X 线胸片显示肺部病灶已扩散，符合以上任意一条[4]。治疗有效率（%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

比较两组患者治疗3 个月以及6 个月后痰菌转阴率、病灶吸收率（病灶面积小于等于原病灶面积的50%为有效）以及空洞缩小率（空洞缩小50%以上为缩小）。

清晨空腹状态下抽取患者5 ml 血液，之后使用离心机将其离心，在低温下保存，检测患者免疫细胞水平，主要包括CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

试验组患者治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 两组痰菌转阴率、病灶吸收率、空洞缩小率比较

试验组患者治疗3 及6 个月后的痰菌转阴率、病灶吸收有效率、空洞缩小率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者痰菌转阴率、病灶吸收率、空洞缩小率 比较[例(%)]

2.3 两组免疫细胞水平比较

两组患者治疗前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者治疗6 个月后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者免疫细胞水平比较(±s)

表3 两组患者免疫细胞水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ 对照组 43 治疗前 49.86±4.52 31.48±2.56 25.43±3.34 1.24±0.26 治疗6 个月 54.66±3.68a 35.02±2.86a 27.23±3.36a 1.38±0.28a 试验组 44 治疗前 50.14±4.62 31.24±2.41 25.87±3.28 1.19±0.24 治疗6 个月 58.82±3.94ab 39.14±3.38ab 29.11±3.16ab 1.54±0.32ab

3 讨论

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染病，临床上以肺部结核最常见[5-6]。近年来，由于结核病患者数量越来越多，临床治疗结核病因用药不规范、不充分等出现大量耐药结核患者，其中较为典型的为耐多药结核。耐多药结核是指结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药，全球每年新发耐多药结核患者30 万～60 万，目前我国约有12 万耐多药结核患者，且该疾病发病率呈持续上升趋势，可对患者身心健康造成严重威胁[7]。此类患者临床症状重，病程长，临床治疗困难。目前，临床多采用治疗结核原发病，控制传染源，减少结核病传播等措施减少发病率，除常规抗结核药物治疗外尚无有效治疗措施，有学者报道采用氟喹诺酮类药物治疗耐多药结核的临床效果显著[8]。莫西沙星是一种活性较强的喹诺酮药物常用于耐多药结核的治疗，近年来有研究表明中药“黄连、独活”提取液也有一定的治疗效果，但效果多不确切[9-10]。克拉霉素是一种大环内酯类抗生素，常应用于多种炎症治疗，对肺炎球菌、链球菌属的抗菌效果显著，临床也用于结核病治疗。

本研究结果表明，克拉霉素辅佐莫西沙星方案患者的治疗有效率显著高于单纯使用莫西沙星方案。莫西沙星的抗菌谱较广，其主要通过干扰结核杆菌Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶合成而起到抗菌作用，拓扑异构酶是DNA 复制、修复和转录过程中的一种关键酶。该药物可以和多种抗结核药物联合使用，不会与其他抗结核药物产生耐药性，抗结核作用强，有报道称其抗结核作用约为左氧氟沙星药效的2 倍[11-12]。并且临床应用还具有半衰期长、不良反应少等优点。但单一应用随着剂量增加患者会出现恶心、呕吐、皮炎等不良反应，受浓度制约临床多和其他抗结核药物联合应用。克拉霉素是红霉素的衍生物，其主要通过阻碍细胞核蛋白50S 亚基的联结，抑制蛋白质合成而产生抑菌作用，对革兰阳性菌如肺炎球菌效果显著，并且对耐红霉素菌株亦具一定抗菌活性。克拉霉素吸收快，药物脂溶性较好，肺组织药物浓度高，能够长期保持活性在酸性环境中，因此在同类药物中其耐酸活性最强[13]。两者联合使用通过不同抗菌机制，对耐多药结核抗菌作用显著，可促使该类患者痰菌转阴，加快结核病灶吸收，辅助结核空洞病灶的极化包裹，另外能抑制炎症介质释放，提高患者免疫功能，增强抗结核效应。

综上所述，采用克拉霉素辅佐莫西沙星治疗耐多药肺结核效果确切，在痰菌转阴率、病灶吸收有效率、空洞缩小率、提高免疫功能方面具有明显优势。但本研究样本量较少、观察周期较短，存在一些不足，有待进一步改进。