保护性约束护理方案对幻觉患者症状改善及生活质量的影响

吕会芬，赵腾飞

(1.杭州市第七人民医院 急诊科，浙江 杭州 310013；2.浙江大学医学院附属第二医院 骨科，浙江 杭州 310009)

幻觉(hallucination)是指在没有外部客观刺激作用于人体感受器而产生的感知体验，多见于精神类疾病患者在意识混浊、定向障碍的基础上出现大量的幻觉[1]，主要表现为意识障碍，以意识混浊最常见。幻觉内容恐怖，生动、逼真，但波动不定，发病时间少则数分钟多至数十天，常伴有错觉和兴奋、吵闹，是一个演变的过程。随着躯体症状的好转，幻觉也消失，病愈后对发病情况全部或大部分遗忘[2]。临床上幻觉主要表现形式为幻听、幻视、幻触、幻嗅、幻味及本体幻觉。流行病学研究显示阿尔茨海默症(Alzheimer disease，AD)、癫痫(epilepsy)、精神分裂症(schizophrenia)等疾病发展到中后期患者均会出现幻觉，甚至多个幻觉形式同时出现，严重影响患者生活质量，加重公共卫生的医疗负担。本文基于精神病患者临床护理路径，采用风险评估的保护性约束护理模式，观察该护理模式对幻觉精神病患者症状改善及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2018年2月于本院住院治疗的幻觉患者74例，随机数字表法分为对照组与观察组，各37例。纳入标准：①年龄15～60岁，②有精神类疾病史因出现幻觉而寻求治疗者，③脑电波检测出现伴随α节律改变、α指数减少或弥漫性θ、δ活动相增多者，④患者平静状态时《韦氏智力测试(WAIS)》得分不高于70分者，⑤无心功能疾病、肺功能疾病、肾功能疾病或其他系统代谢性疾病，⑥受试者本人或监护人自愿参与本次研究，且签署知情同意书。排除标准：①医嘱为特级护理的精神类疾病患者，②四肢不健全或功能障碍者，③研究期间出院、转院或其他因素无法保证研究正常进行者，④语言功能障碍者。入组患者一般资料情况详见表1，对照组与观察组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 入组患者一般资料

1.2 临床治疗 所有纳入研究对象均接受常规药物治疗(奥氯平片，江苏豪森药业集团有限公司，国药准字：H20052688，规格：5 mg/片，口服剂量2.5～10 mg/d)。

1.3 护理

1.3.1 精神科常规护理 接收患者，观察并记录患者各项身体生命体征指数值及患者精神状态，向患者及家属进行入院宣教，协助患者熟悉病区。日间护理加强巡视，根据患者情况及时进行心理疏导，提醒患者接受营养结构合理的饮食。夜间护理督促患者睡前清理个人卫生，保证合理作息规律。对意识不清、兴奋状态或抑郁状态的患者加强防护，以防自杀、伤人、逃跑等意外事故发生。患者处于激越状态及时通知医生处理。保证病区干净整洁、空气流通，创造良好的治疗与休息环境。

1.3.2 保护性约束护理 观察组在常规护理基础上行风险评估性的保护性约束方案。接收患者，评估患者精神状态，患者处于非紧急状态时，遵医嘱约束患者；患者处于紧急状态时，根据患者精神病态评估患者需要接受约束护理的等级，患者出现幻觉但是无躁动行为，不使用约束用具；患者出现幻觉伴有轻微躁动行为，使用保护性约束带约束患者；患者出现幻觉伴有谵妄、躁动、伤害自己、毁坏物品行为，使用约束带约束患者四肢，并用宽床单当胸带约束患者身体。自患者保护性约束护理开始，责任护士每15 min巡视一次，记录患者状态，适当情况对患者进行心理疏导，根据患者临床表现调节约束程度(包括约束带使用数量、约束带松紧程度等)直至解除保护性约束。

1.4 观察指标

1.4.1 幻觉症状 采用阳性症状评定量表(SAPS)、功能活动调查表(FAQ)、自知力和态度问卷(ITAQ)评估患者幻觉症状。SAPS量表[3]用于评定精神类疾病患者阳性症状及症状严重程度，共34个条目，每一条目采用“0～5”分六级评分法，总分180分，分数越高患者症状越重。FAQ量表[4]用于评定精神类疾病患者日常活动能力，采用“0～3”分四级评分法，总分30分，得分小于9分提示患者存在日常活动能力障碍。ITAQ量表[5]用于评定患者自知力，采用“0～2”分三级评分法，总分22分，得分越低患者自知能力越差。

1.4.2 生活质量 采用精神病患者生活质量评定量表(SQLS)对评估患者生活质量。SQLS量表[6]从患者心理/社会、动机/精力、症状/副反应三个维度共30个条目进行评定，采用五级评分法，总分100分，得分越高患者生活质量越低。所有量表均于患者入院时、护理4周后，在患者平静期以谈话式进行问卷调查。

1.5 统计学方法 采用Epidata 3.1软件处理数据，采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以“率”或构成比表示，行卡方检验，计量资料以“均值±标准差”表示，行t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 幻觉症状相关量表得分情况 入院时，两组SAPS量表、FAQ量表、ITAQ量表得分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。护理4周后，两组SAPS量表得分、观察组FAQ量表得分与入院时差异有统计学意义(P<0.05)，而SAPS量表得分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，FAQ量表得分组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。护理4周后，两组ITAQ量表得分均高于入院时，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 护理前后患者幻觉症状相关量表得分情况(分)

注：与本组入院时比较，P<0.05。

2.2 生活质量 入院时，观察组与对照组SQLS量表得分差异无统计学意义(P>0.05)；护理4周后，两组SQLS量表得分均下降(t=3.814、7.188，均P<0.001)，且观察组SQLS量表得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 护理前后患者SQLS量表得分情况(分)

3 讨论

幻觉在各种精神疾病发展中最为常见。患者多因幻听、幻视、幻触等幻觉而产生妄想被害、嫉妒、自罪、疑病，甚至自残等行为。除了精神类疾病，长期嗜酒者[7]戒酒时或突然停饮后出现的慢性酒精中毒急性发作也会产生幻觉，患者在意识清晰情况下幻听、幻视或幻触，一般持续约数天，偶可长达数周。出现幻觉时多伴有智力损伤，迫使患者家属寻求专业的医疗救助。目前，由后天原因导致精神失常而产生幻觉的患者群体数目巨大，又因工作内容与接触对象的特殊性导致精神科护理人员匮乏，因此选择合理的护理方案是提高精神科患者护理疗效改善患者生活质量的有效方式。

感觉神经传入功能障碍与皮质输入导致预先存在的或心理期待的感觉与实际真实体验出现偏差，可能导致幻觉产生。温和形式的幻觉被称为干扰，但在不可预估的干扰情况下多巴胺释放剂加剧[8]，导致干扰变得更加强烈更加刺激，加重幻觉感受，进而引起一系列恶性的临床事故。研究表明幻觉患者大脑海马体受损，背侧缝的神经元数量下降，颞叶、额叶新陈代谢率低于正常水平，伴随脑电波出现散在性慢波、棘波或不规则棘波。

本文以脑电波出现伴随α节律改变、α指数减少或弥漫性θ、δ活动相增多，WAIS得分不高于70分者且曾出现幻觉的精神类疾病病史者为研究对象，研究保护性约束方案对幻觉患者的影响。结果显示第四周两组组间比较SAPS量表得分无显著差异，FAQ量表、ITAQ量表、SQLS量表得分均差异显著。组内比较结果显示SAPS量表、ITAQ量表、SQLS量表得分及观察组的FAQ量表得分差异均显著。说明随护理时间延长，两种护理方式均可对患者幻觉症状起到改善作用，但观察组对症状改善作用优于对照组，与时静等[9]的研究结果一致。导致这一结果的可能原因为当患者多次发生幻觉，保护性约束护理会对患者机体留下本能的潜意识，当幻觉再次出现时激发机体的自己保护意识抑制幻觉发展。其次保护性约束护理可以协助患者建立良好的生活作息节律，而幻觉患者往往存在睡眠剥夺情况，保护性约束护理方案可以从疾病发展的角度对病情进行控制。另外保护性约束护理方案相比于常规护理方案，可防止患者出现坠床、磕碰、抓伤等情况，让患者在一个相对较安全、舒适的环境中接受治疗，保证疗效。

SQLS量表从社会心理、精力/动机、精力/症状三个方面对患者进行评估，包括患者躯体功能、社会功能、心理功能、物质条件四个方面，由研究结果可知，保护性约束护理可改善或控制患者幻觉症状，由此提高患者生活质量。保护性约束护理虽疗效显著，但目前临床对其存在很大争议，有学者认为约束护理会使患者产生不被尊重感[10]。其他学者则认为保护性约束护理约束程度不易控制，易造成患者家属与医护人员之间的医疗纠纷[11]。基于此点，本研究采用风险评估式保护性约束护理方案，即在对患者施行规范化约束护理之前对患者的幻觉状态进行评估，评估后再进行针对性约束护理。

综上所述，保护性约束护理有助于提高临床疗效，但还存在实施过程中规范化、质量化的控制，在以后的工作中还需要解决保护性约束护理的流程和操作细则细化等问题。在约束期间保证患者安全，提高患者及家属满意度，提升精神类疾病幻觉患者的护理质量。